供稿单位： 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

（六）困难气道评估与处理不当

案例 6

1.简要诊疗经过

患者，女，42 岁。因“腹痛 1 周”于 2019年9月13日入住医方妇科。入院诊断：盆腔肿物：输卵管积脓？子宫平肌瘤。拟定于9月24日行“腹腔镜检查术+盆腔包块切除术+ 子宫肌瘤剔除术”，麻醉术前访视，20+年前曾行“右侧卵巢囊肿手术史”（具体病史用药及麻醉方式不祥），无药物过敏史，气道评估情况显示，颈短，张口度 2 指，MaLLampati 气道分级Ⅲ级，心功能分级Ⅰ级，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 ST 段压低，ASA 评级Ⅱ级，麻醉选择全麻，气道困难估计及防范措施：麻醉诱导过程中可能出现困难气道，做好相应的应 急措施准备。行充分术前准备后于 2019年9月24日13:00时进入手术室，患者神志清楚，血压125/80mmHg、血氧饱和度 96%、心率 80 次/分，麻醉前未给术前用药，常规心电监护，13:50时开始麻醉诱导，给予利多卡因50mg/iv、丙泊酚130mg/iv、瑞芬太尼 120ug/iv、罗库溴铵40mg/iv、地塞米松5mg/iv。13:52时在可视喉镜下行气管插管，见口腔分泌物较多，喉头水肿给予吸痰，观察发现患者颜面部，颈部及胸前区皮肤有散在斑丘疹，听诊双肺布满湿性啰音，面罩通气困难，立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg/iv，肾上腺素 1mg 静脉注射抗过敏治疗后，13:54时气管插管失败，面罩不能进行有效通气，立即给予环甲膜穿刺通气，观察心率、 血氧饱和度进行性下降，立即给予胸外心脏按压，同时置入 4#喉罩，14:03时监测血氧饱和度 88%，血压 90/50mmhg， 心电监护示室颤，立即静脉注射盐酸肾上腺素 1mg，14:04时除颤仪双向除颤（200J），持续胸外心脏按压，14:05时予甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg 静脉滴注，14:05时请外科急行气管切开并置管连接呼吸机辅助呼吸，脑部冰帽降温。14:06时地塞米松静脉注射，14:07时清理呼吸道同时予纳洛酮 0.2mg静脉注射，14:09时除颤仪双向除颤（200J），并予盐酸肾上腺素 2mg+0.9% 氯化钠48ml持续静脉泵注，14:10时予碳酸氢钠250ml静脉滴注纠酸治疗，阿托品0.5mg静脉注射，14:12时心电图仍显示室颤，予除颤仪双向除颤（200J），14:13时恢复窦性心律80次/分，血压90/50mmhg，血氧饱和度92%。继续给予心肺复苏术术后后续治疗（详见麻醉记录单），维持呼吸、循环、内环境稳定，密切监护患者病情，与家属沟通病情。17:30时转 ICU 进行后续治疗，出手术室血压 110/60mmhg，心率110次/分，血氧饱和度 94%，诊断为：过敏性休克；心跳骤停复苏术后；气管切开术后；卵巢管积脓；包裹性囊肿？子宫平滑肌瘤。至今病人仍处于昏迷状态 （植物人状态）。

2. 鉴定结论

根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。

3．经验教训

（1）对已预料的困难气道采用标准快诱导方案处置不当

根据《困难气道管理指南》（2017 版），对已预料的明确困难气道，处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、 神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；③建立外科气道，可由外科行择期气管切开术。本例患者术前已有明确的困难气道指征，依据气道类型，麻醉与诱导，已预料的困难气道应优选清醒镇静表面麻醉气管插管，该患者麻醉诱导方法选择上存在一定过失。

（2）对困难气道处理的技术不熟练，缺乏备选方案（即B计划）

该例患者麻醉采用常规序贯麻醉诱导方法，存在评估不足。诱导后，发生过敏反应（患者血标本特异性抗体 IgE：354.8IU/ml，参考值为成人≤100IU/ml），喉头水肿，造成急诊气道，插管进一步困难，常规可视喉镜插管失败后未能尝试用纤维支气管镜引导插管，插管失败后未能第一时间建立有效的有创气道气道（虽行环甲膜穿刺但通气欠佳，氧饱和度 88% 不能维持正常；请外科主任会诊后才行紧急气管切开并置 6.0 气管导管接麻醉呼吸机控制呼吸）。在此过程中，血氧合不能，导致缺氧的基础上复合严重Ⅳ级过敏反应（医方认为过敏原为罗库溴铵）致病人心跳骤停，后续进行有效心肺复苏后，病人恢复心跳，但意识不能恢复，最终造成缺血缺氧性脑病，严重脑功能障碍。如果麻醉操作诱导前，对已预料的困难气道选择清醒镇静表面麻醉气管插管，插管成功后，使用麻醉相关用药引起过敏反应对抢救也能提供有效的气道保护，提高抢救成功率。

（3）麻醉前评估不认真，麻醉方式选择不当

如果医方认真做好手术麻醉前评估，根据麻醉插管《困难气道管理指南》（2017 版），对已预料的明确困难气道采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，即使发生围术期罗库溴铵严重过敏，喉头水肿，也能做好气道保护，改善患者的预后，或改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉，可能预防因使用肌松罗库溴铵的使用而防止了此类药物诱发的过敏反应， 预防该事件发生。

案例 7

1.简要诊疗经过

患者，男，56 岁。2017 年 1 月 16 日因“发现右肾结石一 年余”入住医方泌尿外科住院诊疗。入院查体：体温 36.8℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压 130/80mmHg，体重72Kg，身高 166cm，神志清，精神可，查体合作，心、肺、腹未及异常；CT示：“右肾结石”。入院诊断：右肾结石，高血压病。入院后行血尿便常规、凝血功能、生化免疫、心电图、全胸片及静脉肾盂造影等检查。1 月 17 日静脉肾盂造影检查报告：1.右肾结石伴右肾轻度积水，2.膀胱结石？前列腺钙化？拟在全麻下行“右侧经皮肾镜钬激光碎石术”。据1月18日12:44 时转入记录记载（ICU）：患者困难气道， 术前麻醉时出现插管困难，胸壁僵直，立即组织麻醉科、五官科、泌尿科抢救，紧急行气管切开术，术中有心率下降趋势，遂行心肺复苏，抢救成功，患者恢复自主心律后转入ICU继续监护治疗。入科查体：BP 151/86mmHg，气管插管在位畅，指脉氧 96%，昏迷，双侧瞳孔等大等圆、直径约2mm、对光反射存在，角膜反射引不出，双上肢间断抽搐，四肢肌张力高，双侧病理征可疑阳性；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率 94 次／分、律尚齐，腹平软，未及包块，肠 鸣音弱；诊断：心肺复苏术后，缺氧性脑病，继发性癫痫；右肾结石；高血压病。入科后予重症监护、机械通气、冰帽脑保护、脱水降颅压、抑酸、化痰、抗感染、抗癫痫、营养神经和维持水、电解质、内环境稳定等治疗。经抢救治疗， 至2017年 10月17日患者仍昏迷，继续予控制癫痫发作、 营养支持及动态监测生命体征等处理。

2.鉴定结论

根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

3.经验教训

（1）困难气道处置不当

临床上困难气道产生的原因包括生理性或病理性原因，生理性常见原因如肥胖颈部粗短，先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突，下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限等；病理性常见原因如小口畸形，颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩，声门下疾病，气管、纵隔肿瘤，颈部肿块，脊柱疾病，喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。麻醉过程中若出现困难气道，经过 3 次的努力，都不能正常插管到位，应更换麻醉医生，插管4次后应放弃插管，改面罩或喉罩通气，如果通气仍失败，行环甲膜穿刺或立即气管切开。本案患者无产生困难气道的病理性原因，医方已行麻醉前访视亦无明显的全麻禁忌，期间出现的困难气道有一定的不可预测性。依据麻醉记录单和视频资料：2017 年 1 月 18 日 8:58 时予静脉诱导；9:03时开始插管，插管未成功，予面罩给氧；9:08 时行纤支镜插管，插管失败再次面罩给氧；9:11时再次行纤支镜插管， 又失败；9:14时再次面罩给氧，静脉给药后再次尝试；9:15时上级医生到场指导再次行纤支镜插管，插管仍失败；9:20时上级医生插管，又失败，继续面罩给氧；9:25时心率、血压下降，开始抢救；9:28时开始胸外心脏按压、心肺复苏、气管穿刺给氧；9:42时气管切开。

脑组织的代谢率高，耗氧量大，但能量储备很有限，当大脑完全缺血缺氧 5-7 分钟以上者可发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变及不可逆脑损害，本案患者麻醉前神志清楚，经多次插管失败（期间有心率、血压下降）不可避免的发生脑组织缺血、缺氧，结合后续头颅 CT 和动态脑电图检查结果，患者目前植物生存状态的不良后果与麻醉过程中缺氧相关。虽然医方对患者右肾结石诊断成立，行“右侧 经皮肾镜钬激光碎石术”有手术指征，选择全麻可行，麻醉期间出现困难气道难以完全预料，但如若处理恰当目前不良后果可以避免的可能性较大。

（2）未及时中止气管插管尝试，唤醒患者或气管切开

医方在气管插管过程中遇到困难气道、插管困难，没有及时宣布插管失败、尽早行诸如气管切开等有效措施，而是先后尝试插管达7次以上，违反麻醉气管插管困难气道处理常规。医方三次插管失败后麻醉已转浅，此时如果不继续追加静脉用药，保持气道通畅，面罩加压给氧，并及时应用拮抗剂（氟马西尼、纳络酮、新期的明或舒更葡萄钠等），待患者苏醒后再择期改清醒表麻保留自主呼吸的情况下行纤 维支气管镜或可视软镜引导下气管插管或选择在硬膜外阻滞下手术，也可以避免脑缺氧、心跳骤停等严重不良后果。

（3）麻醉告知不充分

医方在麻醉前与患者签署了麻醉知情同意书，告知了围麻醉期有可能发生的意外和并发症，但其中“8.困难气道，可能行气管切开、经鼻插管等”系后添加，医方就麻醉风险与患者告知不充分。

（七）麻醉后恢复室监测与管理不当

案例 8

1.简要医疗过程

患者，女，61岁。2017年11月17日 20:03 时因发热1天急诊于医方内科。现病史：昨日出现发热，最高至 38.8℃， 伴上腹部持续性隐痛，下腹胀，近2天未排便，有排气。查体腹平软，无压痛，Murphys 征（-），麦氏点压痛（-）， 双肾叩痛（-）。诊断感染性发热。查血白细胞计数 16.7×109 /L （参考值3.5-9.5×109 /L），中性粒细胞85%（参考值40-75%）；腹平片示左上中腹部肠管明显扩张，气液平不明显，双侧膈下未见明显游离气体影，放射学诊断肠郁张，予抗感染治疗。11月18日患者因发热伴腹痛腹胀未缓解再次就诊医方，诊断感染性发热，予抗感染治疗。11月19日病情加重再次就诊，考虑肠梗阻外科收治入院。11 月 20 日全身麻醉下急诊 行剖腹探查+阑尾切除+复杂肠粘连松解+盲肠造瘘术。术中输少浆血 200ml，血浆 400ml。4:00 时麻醉及手术结束后入 PACU（麻醉后监测治疗室），期间生命体征平稳。根据法院认定患者手术完成后四点钟返回病区，出手术室状态为不清醒状态。返回病区，予吸氧，测血压170/110mmHg，心率89次/分，呼吸20次/分。拟予心痛定含服。5:10时突发意识障碍，呼之不应，查体无明显自主呼吸，颈动脉搏动不可触及。考虑心跳骤停，立即予胸外按压、球囊面罩辅助通气， 心电监护示心电图呈一直线，通知抢救小组、呼叫麻醉科及呼吸机组。之后静注肾上腺素、多巴胺，仍无自主心跳及呼吸。5:37气管插管。5:39自主心率恢复至 115 次/分，血压 160/80mmHg，氧饱和度 95%，但仍无自主呼吸，呼之不应。5:50 时气管插管接呼吸机辅助通气。5:52时生命体征趋于平稳，予相关检查并告病危。神经内科会诊，考虑缺血缺氧脑病可能，建议维持生命体征平稳，积极对症支持治疗，完善相关检查，暂不脱水治疗，依达拉奉神经保护治疗。14:00时转入 ICU（重症监护室）予抗感染、营养支持等治疗。11月22日查头颅 CT平扫未见明显异常。术后病理报告示急性 蜂窝织性阑尾炎，粘膜上皮增生伴轻度不典型增生。11月23日行气管切开。12月5日神经内科会诊，诊断 CPR（心肺复苏术后）、去皮质状态，建议头颅 MRI（磁共振成像），可考虑高压氧治疗、康复治疗及口服巴氯芬。12 月 7 日脱管状态可自主呼吸。12 月 11 日出院。出院诊断：结肠梗阻（急性阑尾炎伴穿孔）；缺氧缺血性脑病；肺部感染；高血压；类风湿性关节炎，患者目前植物人状态。出院后于多家医院 住院抗感染、营养支持、高压氧及康复等治疗。2021年5月18日患者于外院出院，出院情况：神志不清，GCS4+1+4=9 （气切）。查体四肢肌力检查不合作，四肢肌张力较高，双侧腱反射++，双侧 Hoffmann 征阴性，双侧 Babinski 征阳性。康复评定 Brunnstom 两侧 II-II-II 级，PVS 疗效临床评定3分， Barthel 指数0分，ADL评定极严重功能缺陷。

2.鉴定结论

根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担次要责任（建议参与度为 50%）。

3.经验教训

（1）复苏室监测、治疗不规范

患者手术结束后返回病房，根据法院认定患者手术结束后（4:05 时后）患者无意识清醒记录，按照麻醉质量控制技术规范，麻醉恢复室的监测治疗是麻醉工作的组成部分，麻醉恢复室的常规监测必须包括血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度和神志意识。医方复苏记录未见详细的意识状态的描述，复苏过程不规范；

（2）出复苏室不符合标准

医方对术前有急性腹膜炎症状，腹部感染严重的患者预判不足，患者未苏醒、病情不稳定送入普通病房（加床）。非神经外科手术患者出恢复室回普通病房的要求是患者苏醒，生命体征稳定且Aldrete 苏醒评分标准至少等于或大于9分，但该患者出复苏室回普通病房时为不清醒有自主呼吸状态，以致于回病房后（5:10 时）患者突发心跳呼吸骤停，因住加床，无心电监护及床旁气道处理等设备，延误了对病情 的判断和及时救治；对于此类术前合并症多，免疫力低下的感染性休克腹部大手术患者，术后全麻未苏醒应该带气管导管和严密监测下转 ICU（重症监测治疗室）进一步诊治，待患者完全苏醒、循环和呼吸及氧合稳定后方可考虑拔除气管 导管转回普通病房；

（3）外科医生与麻醉医生交接不畅

患者出现心跳骤停呼叫麻醉科医师协助抢救时，病房外科医师未说明患者需紧急气管插管，麻醉医生第一次返回病房时未带气管插管相关器械与设备，直至5:37时建立气道，延误了宝贵的抢救时机；医院应成立专门的999抢救小组，定期培训并配备专门的设备和器械，对于突发的心跳骤停等紧急抢救情况时应及时一键启动抢救小组，使麻醉、急诊、ICU 等医院的主要抢救力量能第一时间从各个不同的科室赶 赴抢救地点以最大程度地缩短救治启动时间，减少缺血缺氧时间，提高抢救成功率特别是脑复苏的成功率。

案例 9

1.简要医疗过程

患者，男，63岁。2017年4月14日患者因左侧腹股沟可复性肿块1年入住医方外科病房。现病史：患者入院前1年在无明显诱因下发现左侧腹股沟区一肿块，如鸡蛋黄大小，行走、站立或咳嗽时出现，平卧后肿块消失，肿块不进入阴囊。既往史：平素健康状况良好；患者主诉脑梗病史， 既往否认高血压病史、糖尿病史、冠心病史、慢性支气管炎等。入院查体：神清，呼吸 19 次/分，血压 135/75mmHg，站立或咳嗽时左侧腹股沟浅环口处可见一大小约 3cm×2cm包块，质地软，压痛不明显，肿块不进入阴囊，平卧位，肿 块可回纳腹腔；指压内环口，嘱咳嗽时，肿块不出现，有冲击感。诊断：左腹股沟疝，脑梗。4 月14日心电图示窦性心律、左房负荷过重、电轴右偏、T 波变化（V3-V4 导联 T波高尖）。胸片示两肺间质性改变，两肺纹理模糊，右肺中下野条索影。4月15日B型钠尿肽前体测定 267pg/ml（参考 值 300-900pg/ml）。4月19日麻醉术前访视示心功能分级2级，ASA 分级：III 级。当日 12:50 时患者在髂腹下、髂腹股沟神经阻滞麻醉（麻醉恢复记录示全麻+阻滞）下行左侧腹股沟直疝无张力（补片）修补术。13:15 时给予顺阿曲库铵 10mg、芬太尼 0.2mg，丙泊酚维持。13:15 时至 13:55 时期间控制呼吸 11 次/分，13:20 时插管，13:20 时动脉血气分析示 PH7.273（参考值 7.35-7.45），二氧化碳分压7.76KPa（参考值 4.27-6.4KPa）。13:55 时出手术室。据麻醉恢复记录， 入室情况：肌松恢复差；抬头5秒：否；咳嗽吞咽反应好；意识嗜睡；定向力差；疼痛无；恶心呕吐无；静脉通畅。14:00 时予阿托品 0.5mg、新斯的明 1mg、艾司洛尔 5mg。14:10 时患者意识清，呼吸恢复可，VT（潮气量）≈500ml，频率14 次./分，予拔除喉罩。14:20 时患者突发意识丧失，呼之不应，心电图示一直线，立即予心肺复苏、胸外按压、肾上腺素1mg、顺阿曲库铵10mg气管插管、除颤等。查动脉血气分析示 PH 7.054，二氧化碳分压 13.3KPa，氧分压 14.9KPa。经抢救，17:00 时患者呼吸、心脏自主搏动始终未能恢复， 心电图示一直线，宣布临床死亡。死亡原因：心跳骤停。

尸检报告：2017 年 6 月 12 日某司法鉴定中心出具司法鉴定意见书：符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心源性猝死；麻醉及手术刺激可作为其心脏病死亡的促发因素。

2.鉴定结论

根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

3.经验教训

（1）麻醉复苏过程有欠缺，拔管后观察不仔细。

患者术中 13:20 时动脉血气分析示 PH7.273（参考值 7.35-7.45），二氧化碳分压 7.76KPa（参考值4.27-6.4KPa）。13:55 时手术结束，当时情况为肌松恢复差；咳嗽吞咽反应好；意识嗜睡；定向力差；疼痛无；恶心呕吐无；静脉通畅。14:10 时患者意识清，呼吸恢复可，潮气量≈500ml，频率14次/分，予拔除喉罩。14:20 时患者突发意识丧失，呼之不应，心电图示一直线，立即予心肺复苏、胸外按压、肾上腺素1mg、 顺阿曲库铵10mg 气管插管、除颤等。患者麻醉过程中13:20 时血气分析提示有呼吸性酸中毒，医方14:10时拔除喉罩前未复查血气分析，但 14:10 时患者意识清，呼吸恢复可，潮 气量≈500ml，频率14次/分，给予拔除喉罩不违规。艾司洛尔禁用于严重 COPD 患者，本例患者各项检查不支持严重COPD，应用艾司洛尔不违规；医方给予的肌松药未过量。该患者有脑梗史，麻醉医师在拔除喉罩后对患者病情观察不够仔细，未及时发现呼吸抑制低通气状态等异常情况。综合临床过程，考虑麻醉苏醒期间呼吸功能恢复不全是患者心脏损害加重的促发因素之一，与其死亡存在一定的因果关系。

（2）麻醉前访视过程中采集病史欠详细

麻醉术前访视获悉患者有 COPD 史，但外科入院记录中否认慢性支气管炎史，应在今后工作中改进。虽然 COPD 病人并非全身麻醉的绝对禁忌症，但COPD 患者呼吸中枢对CO2 的敏感性下降。该例患者麻醉初醒拔除喉罩后因咽喉部失去喉罩刺激加之残余的全麻药物（静脉麻醉药、阿片类镇痛药、肌松药等）不同程度抑制呼吸，但因 COPD 患者呼吸中枢对 CO2 的敏感性下降，患者呼吸中枢并未因体内 CO2 的蓄积而相应增加呼吸频率和潮气量，此时医方未及时进行开放气道和呼吸支持，导致患者突发意识丧失和随后的心跳骤停。

（八）围术期监测不到位，对病情变化判断和治疗不及时

案例 10

1.简要医疗过程

患者，女，65岁。请补充患者既往史及内科合并症情况。2020年10月4日因“左前臂外伤后疼痛流血，活动受限2小时余”住医方A（住院号：2020028800）。X 线（2020-10-04）：左桡骨下段骨折，骨折断端移位明显，短缩畸形改变，左侧远端尺桡关节分离。入院诊断：左侧桡骨下段骨折；左侧尺骨远端开放性骨折；左侧远端尺桡关节开放性脱位；头面部外伤；左膝外伤；乙型病毒性肝炎。术前准备，于 2020年10月14日在全麻喉罩插管下行左侧桡骨下段骨折＋左侧远端尺桡关节开放性脱位切开复位内固定术，患者术后全身麻 醉苏醒困难，转入ICU后患者出现频发抽搐，意识不清，予以丙泊酚，力月西等使用控制抽搐，继续呼吸支持，防控肺部感染等治疗。行颅颈部 CTA 检查未见异常，请院内会诊，行腰椎穿刺脑脊液检查提示未见异常，请外院会诊，予以抗癫痫等治疗，同时逐渐减量力月西，患者意识逐渐改善，肌力逐渐恢复，未见明显抽搐表现，行撤呼吸机处理，予以经鼻高流量呼吸支持过渡治疗。2021 年10月24日转入骨科病房后经神经内科、精神科、营养科会诊，予对症治疗。2021年1月12日联系外院 B 神经内科会诊查脑电图提示：正常脑电图，复查头颅 MRI 提示：两侧基底节区、侧脑室周围及顶深叶脑白质内见斑点状、斑片状稍长 Tl 稍长 T2 信号影，黑水序列大部分为高信号，弥散无受限，脑室系统稍大，中线结构居中，脑沟、池增宽加深。影像诊断：两侧基底节区腔梗灶，脑内缺血灶，老年脑。经治疗后，患者目前仍有肌肉震颤、抖动症状，肌张力较前无明显变化，不能下床站立及行走。左手及左前臂肿胀消失，左侧腕关节、肘关节被动活动尚可，主动活动欠佳。双上肢肌肉萎缩明显，肌力 IV 级，肌张力稍差，无感觉异常。2021年8月2日外院C头颅MR检查报告单：多发性腔隙性脑梗塞；脑白质变性；老年性脑改变；脑电图、地形图检查报告单：正常脑电图（四肢不自主抖动）；正常脑电地形图（四肢不自主抖动）。

2.鉴定结论

根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于二级丁等医疗事故，医方承担次要责任。

3.经验教训

（1）麻醉监测不到位，低血压发现和处理不及时

患者接受左前臂骨科手术，根据临床实际，选择全身麻醉和喉罩通气，患者家属手术前亦签订了麻醉知情同意书， 医方选择全身麻醉、麻醉诱导和维持用药符合常规，不违反诊疗规范。全身麻醉选择的关键在于对每种麻醉方法和所用药物的透彻了解，并结合体格状况和病情加以比较，扬长避短，才有可能制订最佳的麻醉方案。但本例根据麻醉记录单，术中出现二次低血压，医方未及时发现并有效处理，存在过错。

围术期低血压的原因很多，以预防为主，一旦发生，应积极寻找低血压的直接原因并及时处理。因此，对老年合并心律失常、低血容的病人，术中必要的有创监测是不可缺少的。围术期有创血压监测可实时连续监测患者血流动力学变化，可第一时间发现低血压并第一时间予以有效处理（补液、输血、血管活性药物等），而间断袖带血压监测往往有3-5min的时间间隔，监护仪显示的血压实际是3-5min前的血压，非实时动态血压，而老年患者本来就可能存在椎动脉、颈总动脉等的钙化、粥样斑块、血管狭窄甚至一侧完全闭塞，因此即使是1min以上的低血压（低于基础血压的 30%）也可能导致患者不良结局，本例术后苏醒延迟、缺血缺氧性脑病于术中低血压发现与处理不及时因果关系。

（2）对老年全麻患者围术期低血压不够重视

本例系老年创伤失血低血容量且术前合并房颤的患者，围术期因全麻诱导和维持药物均可对心功能有不同程度的抑制和血管扩张，从而导致不同程度的血压下降，而低血压可减少重要脏器特别是脑的低灌注，导致术后患者苏醒延迟，出现缺氧缺血性脑病。但医方对该例患者围术期的低血压形成事先缺乏预案，观察处理均不及时，教训深刻。麻醉过程中低血压的病因是多方面的，常见原因有如下4个方面。①心肌收缩力抑制：大多数麻醉药物包括吸入麻醉药、巴比妥类、丙泊酚等均有剂量相关性心肌抑制；β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因等亦有心肌抑制作用；心肌缺血、酸中毒、低钙、低温也干扰心肌收缩。②外周阻力降低：多数全麻药、血管扩张药、组胺释放药，以及交感阻滞、过敏反应，术前钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等残留作用等。③静脉回流不足：低血容量、容量血管扩张、腔静脉受压、胸内压增加等。④心律失常：快速性心律失常可因心室充盈不足导致低血压；房颤、房扑以及交界性心律可因失去心房收缩对心室的充盈而导致低血压；严重的缓慢性心律失常每搏输出量不能代偿性增加时也会导致低血压。

针对本例老年低血容量合并房颤的患者（术前是否针对房颤进行血栓相关评估），选择全身麻醉成功的关键在于对所用药物的透彻了解，结合体格状况和病情加以比较，扬长避短。实施时严密监测，细心观察，精心调控，才能取得较满意的结果。低血压以预防为主，一旦发生，应寻找低血压的直接原因及时处理：①减低麻醉深度；②补充血容量；③下肢抬高；④应用血管收缩药或正性肌力药；⑤充分给氧；⑥纠正引起低血压的原因，如减小 PEEP、气胸时应予引流、 解除静脉受压、治疗心律失常等。

二、麻醉科医疗纠纷防范要点

本质上，麻醉是个风险行业。安全是永无止境的过程。安全实施麻醉，要依靠专业的麻醉医师，对有关手术操作、患者麻醉中和麻醉后的生理、麻醉药和辅助用药的特性、围术期监护患者的方式和生命支持设备知识的恰当应用。传统观点认为，只要经过充分培训，麻醉医师自然可恰当实施麻醉，之所以背离最佳结果，是由于麻醉技术和知识的不足， 因此要特别注重麻醉技术和管理的知识技术方面。

围麻醉期突发事件应给予高度重视，处理不当可引起患者重要脏器损伤或功能障碍甚至死亡，容易导致麻醉相关医疗纠纷的发生。因此麻醉科医疗纠纷重在预防，可从几个方面考虑。

1.麻醉前应当与患方进行充分告知与沟通

相关法律法规明确规定了医疗机构及其医务人员在实施手术和特殊检查特殊治疗过程中应当向患者履行告知说明的义务，保障患者的知情权及选择权。同时，医师履行好告知义务也是预防和化解医疗纠纷的关键。这里不仅涉及麻醉前、麻醉中、麻醉恢复期和麻醉后相关并发症的告知，还涉及麻醉方案、麻醉相关并发症的防范及治疗措施等方面。

近年来老年危重病人及手术室外舒适化医疗手段多种多样，各种手术和介入治疗的并发症不同，任何手术治疗本身均存在一定风险，加之麻醉药物和麻醉相关操作的影响，常可导致麻醉相关不良反应和并发症，造成器官功能受损，甚至医疗费用增加、更易发生纠纷，因此与麻醉手术患者及家属充分沟通，及时、详细告知不同麻醉方案和用药的相关风险及获益，使患者和家属了解麻醉过程及可能出现的并发 症和不良反应，让患方理解和接受可能出现的麻醉相关不良反应和并发症，从而减少医疗纠纷。

2.麻醉前完善应当相关检查并做充分评估

中老年麻醉手术患者常合并内科疾病如高血压、冠心病、糖尿病等，因此必要的麻醉前检查不可或缺。麻醉前访视不仅应全面询问患者病史，而且必须全面细致地进行体格检查及按当地麻醉质控的要求行必要的辅助检查如心电图、 心超、肺功能、血气分析等，对椎管内麻醉和全麻患者应特别注意脊柱和困难气道的评估与检查。麻醉前检查结果不完善，往往可能影响麻醉方案的选择和麻醉手术方式的制定。部分麻醉医务人员未对患者进行全面的检查，导致对麻醉相关病情评估不足，麻醉中、麻醉恢复期易发生不良反应和并发症，进而引起麻醉相关医疗纠纷。

3.合理选择麻醉方式、规范麻醉操作

主要体现在麻醉相关操作指征把握不严，麻醉苏醒期拔管时机选择不合适，麻醉方式选择欠妥当以及麻醉后恢复期监测不到位处理失当、困难气道评估不到位处理处理欠妥当等等。麻醉药物的代谢涉及肝、肾、肺等多个器官，因此麻醉时机的选择非常关键，对于择期手术，麻醉医务人员应充分评估患者的病情和心肝肺肾等重要脏器的功能状态，选择合适的麻醉手术时机和合理的麻醉操作方案与药物选择。随着手术室外舒适化医疗和各专科介入治疗的发展和普及，因手术室外麻醉流程快，麻醉前检查不完善，特别是气道评估不全面，困难气道处置不当，加之检查和介入操作本身的并发症，手术室外麻醉相关不良事件和并发症增多，因此更需要麻醉医师在短时间内评估患者并作出恰当的麻醉选择和用药，规范麻醉相关操作，严密监测，仔细观察手术室外麻醉患者病情变化并及时处置麻醉期间生命体征的变化，从而将麻醉期相关不良反应和并发症降之最低，从根本上降低或杜绝麻醉相关医疗纠纷。

4.围麻醉期严密观察患者病情变化，及时规范处理

高龄老年患者多合并内科基础疾病，麻醉用药、手术创伤等导致围术期病情变化快，术中、恢复期如果麻醉医师观察不仔细、监测不到位，放松警惕，对可能出现的并发症预估不足，麻痹大意，三级查房制度不完善，当病情快速变化而当事麻醉人员不能处理的时候未及时请上级医师会诊指导或协助处理，麻醉后未及时随访追踪，出现麻醉相关并发症时诊断处理不及时或处理不当，从而耽误了最佳抢救和治疗时间，导致麻醉意外或围术期病情加重，出现严重后果。

因此，应进一步将麻醉与镇痛治疗日常工作规范化，抢救药品及设备应齐全，且应定期更新及维护；科室应制定围麻醉期突发事件处理的临床路径，不但要制定成文，还要反复学习，做到人人知晓，同时应进行定期不定期的麻醉相关突发事件抢救处置演练和模拟抢救教学等多种形式的培训和团队建设，从而提高抢救成功率，降低麻醉相关意外和并发症发生率，从根本上降低麻醉相关医疗纠纷的发生。

5.明确麻醉医师资格分级授权管理制度，配备与手术医师和患者病情相对应的合格的麻醉医师数

目前我国注册麻醉医师总数不超过10万人，有数据显示，麻醉医生的队伍缺口约30万人，人员短缺使得很多麻醉医师都处于巨大的工作压力之下。当出现突发事件时，如若出现人员不足，或是麻醉医师分身乏术时，突发事件引起不良事件的发生率极有可能上升。因此，多渠道培养、引进合格麻醉科医师，提升现有麻醉科医师特别是县级麻醉科医 师的综合素质，也是预防麻醉相关医疗纠纷的当务之急。

随着外科技术、设备的不断提高和和微创手术及机器人辅助手术等的不断普及，致使手术人群的上（80岁以上的高 龄老人）下（胎儿、早产儿、新生儿和婴幼儿手术）限不断扩大，婴幼儿重要脏器功能发育不全加之可能合并先天性疾病、老年患者内科多种合并症存在等，因此麻醉行业对医疗机构和医务人员要求较高，必须具备麻醉岗位相关资质，不同医疗机构和不同级别麻醉医生可进行的麻醉手术级别有严格的管理要求；因此切实建议各级医疗机构推行麻醉医师资格分组授权管理，责任到每一位医师，建立能力评价与再授权机制；如遇高度风险麻醉，须经科内讨论，科主任同意后报医务科，由医务科决议自行审议或提交业务副院长审批；遇急诊手术麻醉，在权限级别内可实施，若遇高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报，当然前提是不得延误抢救时机，也就是说应该有通畅有效的咨询和会诊渠道和应急抢救会诊小组和相应的机制。

如果医疗机构或麻醉医师的麻醉权限授权与其所实施的麻醉手术级别不符，或使用违规药品、超适应证用药等，违反了相关法律法规，医疗机构及麻醉医务人员将依法受到处理。

6.严格落实和规范执行医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是规范医疗行为、确保医疗质量、提升医疗安全的重要手段。在各类纠纷案件中，麻醉前访视会诊制度、麻醉前讨论制度、麻醉分级管理制度、急危重患者抢救制度、等存在落实不到位的现象。部分医疗机构管理人员和麻醉从业人员对各类规章制度长期麻痹心态，重视不够，对相关制度的执行流于形式，敷衍了事。在纠纷发生时，由于相关医疗证据缺失，直接导致承担医疗纠纷责任。因此院方及科室应注意加强医务人员的法制教育，加强防范医疗纠纷意识教育，减少或杜绝医疗纠纷的发生；麻醉医师术前仔细了解病史，评估可能的风险，术中加强生命指征的监护；定期参与科室或外院组织业务能力培训，加强业务能力的学习，提升个人能力，让每一位麻醉医师在面对围麻醉期突发事件时可以冷静、合理地能遵循相关指南并选择合适有效的处理措施，提高突发事件抢救处置成功率，尽可能预防和减少患者可能出现的不良结局和影响。

7.规范麻醉相关医疗文书记录，加强人文关怀

在医疗活动中，部分机构从业人员服务意识不足，责任心欠缺，导致相关检查检验落实不到位，相关检查结果未及时跟进，沟通不充分，对患者围麻醉期关心不够，严重的可能导致漏诊、误诊，甚至出现严重并发症和意外。围麻醉期突发事件发生时，应及时与手术医师沟通，双方共同配合，步调一致，首先应解决问题而不是推诿责任，在文书记录方面也要注意手术记录、麻醉操作记录和护理记录等相关记录的真实性与一致性；同时，应及时与患者家属沟通，告知病情的变化及可能出现的并发症，当需要进一步处理或相关操作时，征得患者家属的知情同意；在并发症出现后，也要及时告知家属，建立有效的沟通平台，取得家属的理解与信任，将医患矛盾降到最低。

因此，各省市麻醉质控中心、麻醉学会、麻醉医师协会等相关组织与学会应重视规范麻醉从业人员不断提升服务意识，以人为本，关切麻醉手术患者及家属的心理，有助于缓解麻醉手术患者围术期紧张焦虑情绪，提高医疗服务质量和人文关怀，从而减少麻醉相关医疗纠纷的发生。

综上所述，麻醉学相关从业人员在整个医疗过程中，必须依据诊疗常规，牢记十八项医疗质量安全核心制度和麻醉质控相关规范，根据手术病人的术前病情和机体一般情况作出全面合理充分的麻醉前评估，特别重视困难气道的评估，选择恰当的麻醉方案，围术期严密的监测，及时有效的处理，规范的复苏室监测，严格掌握出室标准，对苏醒延迟或术后 生命体征不平稳的危重病人，适时转入 ICU 进一步监测治 疗，对疑难复杂病例的麻醉与监测，应在术前举行多学科 （MDT）讨论，制定完善的麻醉选择、药物选择和监测方案，麻醉期间规范操作；术中术后细致严密观察病情变化，及时与术者沟通交流，并做好相关的麻醉诊疗记录；同时麻醉科医生需要扎实的基础理论知识、认真负责的态度，敏锐的观察和分析判断能力，熟练的操作技能和果断的处理能力，熟记应急预案和抢救措施。从而不断提高麻醉与围术期管理水平，降低围术期的并发症和死亡率，防范和避免麻醉相关医 疗纠纷的发生。