晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队<div><br></div><div> 患者男性，70岁，主因“腹痛3天，加重4小时”入院。患者平素有高血压10余年，脑梗死8年，脑出血2月，遗留有言语不清等后遗症。<br> 患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈间断性，伴恶心、呕吐、腹胀。当地医院腹部彩超提示：胆囊增大、胆囊炎、胆汁淤积、胆囊附壁结晶。予“消炎”、对症等治疗后症状略缓解。后症状突发加重，于当晚19时急诊入我院。<br> 急查腹部CT：胆囊炎，腹、盆腔积液。<br></div> <div>　　MR提示泥沙样结石（胆囊颈部可见不成形异常信号堆积）。<br></div> 患者腹痛等症状显著。查体：心率110次/分，血压122/80mmHg，腹肌紧张，上腹部及右上腹压痛明显。化验：WBC 11.44×10^9，N 91.5%。<br> 外科会诊后建议急诊手术治疗。家属表示：考虑患者年龄高，基础病多，愿接受各种不良后果，拒绝外科手术治疗。<div> 再次与家属沟通病情后，同意行介入治疗。急诊行DSA引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流。</div> 术前通过CT及MR影像学资料，制定穿刺路径。<br> <p class="ql-block">　　术中，选取右侧腋中线略偏前穿刺路径，22G胆道穿刺针一次性成功穿刺胆囊，注入少量对比剂确认。</p> 确认无误后，引入导丝，更换为COOK 8.5F、25cm引流管。术中引流黄褐色液约80ml。 术后次日，患者腹痛症状较前明显好转。查体：腹软，右上腹压痛弱阳性，腹部引流管固定可靠，引流出97毫升黄褐色胆汁，内夹杂少量泥沙样结石。后患者腹痛症状逐步减轻，引流量逐渐减少。复查：WBC 6.32×10^9，N 63%。反复沟通，家属拒绝行外科手术，要求出院。术后第7天夹闭胆囊引流管，观察无不适，第8天出院。建议其择期返院拔出引流管。<br>　　目前介入术后3周，电话随访：患者无发热、腹痛等症状，胆囊引流管夹闭状态。<br> <h1 style="text-align: center;"><b>讨 论</b></h1> <p class="ql-block">　　急性胆囊炎是临床常见急腹症之一，外科教材指出“急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术”，非结石性胆囊炎“易坏疽穿孔，一旦诊断，应及早手术治疗”。</p><p class="ql-block"> 在临床上，部分患者因高龄、合并症多、存在手术或麻醉禁忌/高风险因素，患者及家属拒绝急诊行外科手术治疗。另外，部分患者生命体征不稳定，暂时不能耐受手术，亦可先行胆囊造瘘、减压，待感染控制、生命体征平稳后，择期再行外科手术治疗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> DSA引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在局麻下进行，手术过程相对简单，成功置管后可迅速降低胆系压力，充分引流出感染胆汁，缓解症状、改善生命体征。需注意的细节：</p><p class="ql-block"> 1.穿刺途径尽可能采用经皮经肝穿刺。有专家指出，直接穿刺胆囊存在较高的胆汁外漏风险。在DSA引导途径下，可根据术前CT或MR影像学资料，设计合理的经肝穿刺路径。穿刺路径通常较常规的PTBD（经皮经肝胆道引流术）穿刺路径略偏低、偏前。</p><p class="ql-block"> 临床上游离胆囊亦不罕见。笔者以为，无论是否为游离胆囊，甚至胆囊周围积液，经皮-肝实质-胆囊床-胆囊穿刺，均有利于减少近期胆漏风险，以及远期引流管拔除后胆汁经胆囊漏口进入腹腔的可能性，降低远期拔管时并发症。</p><p class="ql-block"> 2.细针穿刺。我们常规采用PTBD穿刺套件中的22G穿刺针进行胆囊穿刺，该穿刺针相对较细，即使穿刺到其他毗邻组织，其损伤相对较小，引起严重并发症风险亦较低。采用该穿刺针穿刺，术中还可及时造影，确定针尖部位。</p><p class="ql-block"> 3.争取一次穿刺成功。充分的围手术期准备可提高一次性穿刺成功概率：术前全面分析影像学资料，设计穿刺路径，术中嘱患者平静呼吸。避免反复穿刺可降低肝脏及胆囊损伤，降低手术风险。</p><p class="ql-block"> 4.迅速降低胆囊压力。胆囊穿刺成功后，注入少许对比剂确定针尖位置后，尽快完成置管，并进行胆汁抽吸引流，避免反复注入对比剂造影、增加胆囊内压力。充分减压后再进行胆囊造影，可避免胆囊内压力骤升，降低胆心反射风险。</p><p class="ql-block"> 5. 警惕胆心反射。胆心反射指胆囊或胆道受到牵扯等刺激时，引起心率减慢、血压下降，甚至冠脉痉挛、心肌缺血、心律失常、心跳骤停等反应。多数专家认为，胆囊置管引流术引发胆心反射的可能性相对较少，不推荐术前常规使用阿托品及哌替啶进行预防。</p><p class="ql-block"> 笔者以为，充分围手术期准备，减少胆囊刺激，可有效降低胆心反射发生风险，术中专人关注患者心率及血压的动态变化，必要时可暂停手术、及时予阿托品等进行治疗。阿托品在前列腺肥大患者慎用、青光眼患者禁用，术前亦须充分考虑。</p><p class="ql-block"> 6.重视全身治疗。皮经肝胆囊置管引流仅仅是急性胆囊炎治疗的一个环节，抗感染、对症、营养支持等治疗均需及时跟进，尤其是结石性胆囊炎，须在病情稳定后择期行外科手术，否则极易复发。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 对于急性胆囊炎患者，尤其是伴有心肺脑功能不全者，经皮经肝胆囊穿刺引流术不但可以避免急诊胆囊切除或胆囊造瘘术所带来的巨大风险，而且可以迅速缓解症状、控制感染，是处理老年性急性胆囊炎合并高危因素患者的一项安全、有效、简便的治疗方法。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>参考文献：</b></p><p class="ql-block">[1]刘亮,高立兵,顾建平,等.经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗急性化脓性胆囊炎21例[J].介入放射学杂志,2020,29(11):1151-1153.</p><p class="ql-block">[2]祁军安,李宗芳,王志东,等.经皮经肝胆囊穿刺引流术在特殊人群急性结石性胆囊炎治疗中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2018,7(01):30-34.</p><p class="ql-block">[3]微信等网络资源。</p>