作者 | 祁晨

单位 | 临汾市人民医院

01

前 言

一例初诊非霍奇金淋巴瘤的病例，血常规报告考虑：MDS等血液系统肿瘤待排，如此戏剧性的反转，如果是你，你敢这样发报告吗？这是我在山东省立医院东院区进修时碰到的一个案例，下面我们一起来看看究竟是怎么回事。

02

案例经过

1月16日上午，有这样一个血常规结果：患者女，72岁，血液内科门诊，临床诊断写着非霍奇金淋巴瘤。

血常规+超敏CRP+网织红+细胞形态：WBC 1.42×109/L↓，RBC 2.49×1012/L↓，HGB 82g/L↓，PLT 195×109/L，HCT 26.50%↓，MCV 106.40fl↑，MCHC 309g/L↓，RDW-SD 58.00fl↑，RET% 4.23%↑，超敏C反应蛋白 118.00mg/L↑。

查看报警信息和散点图

报警信息：

1. 白细胞：中性粒细胞减少，淋巴细胞减少，白细胞减少，有核红细胞存在，幼稚粒细胞存在，原始细胞？左移？

2. 红细胞：贫血，

3. 血小板：血小板异常直方图

散点图：

1. WDF散点图

绿圈：中性粒细胞区，与正常WDF散点图相比有左移下移，提示有核分叶不良及胞浆颗粒减少或缺失

篮圈：幼稚粒细胞存在

红箭头：淋巴细胞区和单核细胞区分界不清，是否存在原始细胞？

2. WPC散点图

下方出现红点，提示原始细胞为髓系可能性大

3. WNR散点图

有核红细胞存在

4. RBC直方图和PLT直方图

查看阅片仪抓取的细胞

1.中性粒细胞颗粒减少/缺失（发育异常）；2.双核中幼粒细胞（发育异常）；3.幼稚粒细胞颗粒减少

可以看见有很多大血小板、乏颗粒血小板（巨核系发育异常？）

综合分析血常规数值、报警信息、散点图和阅片仪抓取的细胞：

1. 患者两系减低，大细胞贫血，RET%↑，有核红细胞存在（待确定），考虑是巨幼贫、溶贫或者PNH。但是患者没有贫血相关项目检查，无法确定是不是巨幼贫。查看生化胆红素的结果，除了直接胆红素稍微高一点，其他两项并不高，不符合溶贫。尿常规结果显示也并没有血红蛋白尿，不考虑PNH（当然约30%患者并无血红蛋白尿，易误诊）。

2. WDF散点图显示可能有原始细胞且中性粒细胞区与正常散点图相比有左移下移（山东省立医院的沈亚娟教授讲过这种情况要警惕MDS可能）；WPC散点图下方出现红点，提示原始细胞为髓系可能性大；阅片仪抓取的细胞提示粒系有发育异常，巨核系也可能有发育异常。首先考虑MDS可能，其次考虑急性白血病。

3. 下一步血涂片镜检进一步确认

3.1原始细胞，比例≥20%考虑急性白血病，＜20%考虑MDS。

3.2粒系有无发育异常，是否支持MDS诊断。

3.3异常淋巴细胞（临床诊断是非霍奇金淋巴瘤）

血涂片镜检结果：

原始细胞约占8%

粒系发育异常：核分叶不良多见，多为两叶（红箭头：假性P-H畸形；蓝箭头：胞浆颗粒缺失）

红系发育异常：找到了双核有核红细胞（左）和有核红细胞核出芽（右）

巨核系发育异常：大血小板（红箭头）、乏颗粒血小板（蓝箭头）

未找到异常淋巴细胞。

通过血涂片镜检，我们的老师排除了巨幼贫、急性白血病和非霍奇金淋巴瘤，该患者很可能为MDS，于是发出了报告如下：

血细胞形态备注：白细胞减低，原始细胞占8%，此类细胞中等大小，核浆比增大，核不规则，染色质细致，可见核仁，胞浆量少。中性中晚幼粒细胞占7%，可见核分叶不良及颗粒减少或缺如。有核红细胞占3%，可见核出芽及花瓣样核，红细胞大小不一。可见大血小板及乏颗粒。考虑：MDS等血液系统肿瘤待排。

我查询了患者病历，该患者完成后续的MICM检查后，最终临床诊断为MDS-IB2。我们接着看其它实验室检查结果。

1. 骨髓常规报告

考虑MDS-IB2,请结合临床及其它实验室检查。

2. 白血病免疫分型

异常髓系原始细胞占有核细胞的6.55%，表达CD34、CD117、CD33、CD38，部分表达CD13，不表达CD7、HLA-DR、CD56、CD15。粒系发育模式异常：考虑存在骨髓增生异常，请结合临床及其它实验室检查。

3. 骨髓病理活检

诊断结果：幼稚阶段细胞增多伴部分巨核细胞形态异常，需鉴别骨髓增生异常综合征和反应性改变，建议结合骨髓涂片及遗传学等检查进一步确诊。

4. FISH检测MDS套餐

结论：D7S486基因缺失阳性；提示-7/7q-。

5. 染色体核型分析

核型描述：45,XX,-7[19]/46,XX[1]

结论：可见克隆性异常-7

结果解释：-7/7q-常见于MDS及AML等髓系恶性肿瘤，可见于儿童40%原发性MDS及7%AML，15%的成人MDS以及5%-10%的AML（M4及M6等），-7/7q-的患者预后较差，请结合形态及流式等检查结果。

03

案例分析

结合以上各实验室检查，本案例确诊MDS无疑，那为什么最开始的诊断是非霍奇金淋巴瘤呢？两种疾病是两个完全不同的方向，到底为什么呢？于是我就去查病历，发现：

1. 血液门诊收该患者住院时的诊断是非霍奇金淋巴瘤（待诊），住院后诊断又改成了两系减少原因待查，我们收到标本时信息系统上的诊断并没有变，这样容易误导我们的考虑方向，相信好多检验人都有类似的苦恼。

2. 非霍奇金淋巴瘤（待诊）的诊断是基于一个急诊血常规的报告，由于急诊要求出报告要快，没有充足的时间分析结果、看血涂片，再加上我了解到急诊血涂片染色较深，极大的影响了看片结果。庆幸的是，并没有漏掉这个病例。

04

知识拓展

MDS是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，其主要特征为至少一系髓细胞发育异常、无效造血导致一系或多系血细胞减少，有极高转化为急性髓细胞白血病的可能性。[1]

简单来说就是骨髓造血功能异常，出现病态造血而无法产生足量的正常血细胞，导致出现感染、贫血或出血等问题。2022年WHO用骨髓增生异常肿瘤（缩写为MDS）来代替骨髓增生异常综合征，强调其肿瘤性质并将术语与MPN协调一致。[2]

髓细胞发育异常的常见表现[3]

诊断

MDS的最低诊断标准[4]

WHO的MDS分型诊断标准（2022）

MDS修订国际预后积分系统（IPSS-R）[4]

注：a极好：-Y，del（11q）；好：正常核型，del（5q），12p-，del（20q），del（5q）附加另一种异常；中等：del（7q），+8，+19，i（17q），其他1个或2个独立克隆的染色体异常；差：-7，inv（3）/t（3q）/del（3q），-7/del（7q）附加另一种异常，复杂异常（3个）；极差：复杂异常（>3个）。IPSS-R危险度分类：极低危：≤1.5分；低危：>1.5~3分；中危：>3~4.5分；高危：>4.5~6分；极高危：>6分

治疗

主要包括支持治疗（成分输血、EPO、G-CSF或GM-CSF和去铁治疗）、免疫调节剂治疗、免疫抑制剂治疗、去甲基化药物、化疗、allo-HSCT、其他：如雄激素、全反式维甲酸及某些中药成分对MDS有治疗作用，建议进一步开展临床试验证实。

05

总 结

从非霍奇金淋巴瘤到MDS 的反转，发报告的老师是非常有底气的。底气来源于哪儿？首先是丰富的经验，通过看一张血涂片就敢发MDS等血液系统肿瘤待排的报告，一定是看过非常多的MDS患者的血涂片，临床经验丰富，对疾病的诊断标准非常熟悉。其次是善于总结，WDF散点图显示中性粒细胞区与正常散点图相比有左移下移时要考虑MDS可能，我发现好多MDS患者都符合（此经验针对希森美康XN系列仪器散点图，其他仪器大家也可以试着针对不同疾病总结一些规律）。山东省立医院检验科在血常规散点图方面做了很多总结，包括急性白血病、M3、淋巴瘤等，这也是我们科室以后提高的方向。

06

专家点评

沈亚娟 山东第一医科大学附属省立医院

祁晨老师很勤奋，善于思考总结，是我们东院区非常优秀的进修老师。

近年来，我越来越深地体会到：1、仅仅依靠血常规及血涂片结果，就做出诊断/排除诊断意见，需要将所有信息用到极致，包括数值、散点图、直方图、报警信息、细胞形态、其他实验室检查结果（如果有）以及临床信息。2、一定要善于抓住散点图与细胞形态变化的蛛丝马迹。3、所有阳性病例一定要追踪、总结，研究病例诊断的临床、实验室检查及其他检查全过程。丰富的病例经验，是血常规做出诊断/排除诊断意见的最大底气。

祁晨老师通过这个病例汇报，向我们完美呈现了如何做好血常规诊断/排除诊断报告的全过程。MDS是血常规诊断的难点之一，祁老师对本病例进行了细致入微地观察、分析、推论，层层相扣，娓娓道来，希望能对各位同行有所帮助。

参考文献

[1]许文荣，王建中 临床血液学检验（第5版）

[2]Joseph D. Khoury , Eric Solary , Oussama Abla等，徐霜清译 第五版世界卫生组织血液淋巴肿瘤分类：髓系和组织细胞/树突状细胞肿瘤

[3]参考：王霄霞、夏薇、龚道元.《临床骨髓细胞检验形态学》

[4]骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019版）

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼