【推荐意见3】①神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍，PSG下进行无创正压通气滴定是确定有效治疗参数的标准方法（1A）；②神经肌肉疾病合并OSA，滴定应遵循美国睡眠医学会（AASM）关于OSA患者气道正压通气滴定的临床指南（1A）；③神经肌肉疾病伴有CSA或陈-施呼吸时，推荐使用带有ST模式的双水平气道正压通气（BPAP）（1A）；患者不能耐受BPAP时或伴有严重的陈-施呼吸、心力衰竭，应用伺服通气设备（2B）；④神经肌肉疾病合并睡眠相关肺泡低通气症使用BPAP或容量保证压力支持（VAPS）设备，同步监测CO₂水平（1A）；⑤神经肌肉疾病合并“伪中枢事件”，首选具有备用频率的BPAP（1A）。

神经肌肉疾病引起的睡眠呼吸障碍需根据疾病类型选择适合的治疗方案，治疗原则如图1所示，主要治疗方法是无创通气。

神经肌肉疾病伴睡眠呼吸障碍时推荐使用无创通气治疗^{［13，27，44, 45］}。长期无创通气治疗的目标是改善与慢性高碳酸血症和睡眠呼吸障碍相关的症状，纠正通气不足，改善患者健康相关生活质量，减少住院次数，预防肺动脉高压和慢性肺源性心脏病的发生和发展，提高生存率^{［46, 47］}。通常，需根据睡眠呼吸障碍的类型选择无创通气治疗模式并进行效果评价。无创通气主要是指无创气道正压通气，治疗时最高压力水平一般不超过25~30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），若在此水平仍不能满足通气要求，则需考虑改用有创通气^［45］。

1. 神经肌肉疾病合并OSA：当神经肌肉疾病合并OSA时，如果损害主要在上气道，可使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗，通过人工压力滴定来确定最佳治疗压力^［48］。如果病因并非主要在上气道，应用CPAP不能很好地消除夜间呼吸事件，可采用BPAP方法，通过人工压力滴定来确定最佳治疗压力^［49］，可提高呼气压以消除阻塞型呼吸暂停事件，提高吸气压以消除低睡眠通气事件。呼气压水平不宜超过患者的需求，过高的呼气压可导致呼气困难或不舒适，尤其对于肌无力患者。在OSA和膈肌功能障碍引起的通气不足共存的情况下，如DMD和庞贝病（酸性麦芽糖酶缺乏症），消除OSA需要提高呼气压，控制低通气需要更高的压力支持，同时需监测CO₂水平以保证充分通气^［50］。

2. 神经肌肉疾病合并CSA/陈-施呼吸：神经肌肉疾病合并CSA或陈-施呼吸推荐使用BPAP/ST并设置备用频率^［48］。当患者不能耐受ST模式BPAP时，或者不能有效消除夜间的CSA或陈-施呼吸，或合并严重的心力衰竭，应在治疗原发病因的同时使用伺服通气设备^［50］。伺服通气的可变压力支持、自动调整备频和可变呼气压力等功能能够补偿陈-施呼吸，可在心力衰竭合并睡眠呼吸紊乱的管理中起到重要作用。然而，这种设备可能会触发声门闭合，在神经肌肉疾病和心肌病的患者中不能很好地解决通气不足。因此，睡眠中心的技术人员要更好地识别这类呼吸事件，滴定时应慎重设置能够控制低通气的最小压力支持，以及设置最小呼气压，使用合适的鼻面罩，以防止发生声门闭合事件。

3. 神经肌肉疾病合并睡眠相关肺泡低通气症/睡眠相关低氧血症：随着神经肌肉疾病的进展，肋间肌肉活动减少，肺泡通气不足不仅发生在REM睡眠期，也在非快速眼动（non-rapid eye movement，NREM）睡眠期出现，主要是睡眠期仰卧位肺容量下降和对高碳酸血症通气反应降低的综合影响。低氧血症往往在NREM睡眠期持续，或在REM睡眠期显著降低。然而，低氧虽可反映睡眠呼吸紊乱、肺活量下降或肺不张，但在神经肌肉疾病合并睡眠相关肺泡低通气症中并不特异。给予充分氧疗后可以改善低氧，但并不能消除睡眠相关肺泡低通气，因此。有必要通过经皮或呼气末CO₂监测来评估和监测无创通气治疗的有效性。推荐使用带有备频的BPAP或容量保证压力支持设备，可通过人工压力滴定来确定最佳治疗参数，根据患者舒适度来选择压力上升时间，初始频率可基于安静、清醒放松时自发模式结果设定，提高压力支持以消除睡眠低通气事件，应用血氧饱和度监测以及CO₂监测来评估无创通气的治疗效果^{［44，50］}。

4. 神经肌肉疾病合并“伪中枢事件”：神经肌肉疾病导致肋间肌肉活动受到抑制，胸腔活动受限导致潮气量减少，呼吸负担转移到膈肌，此时膈肌无力导致胸部呼吸运动相对于腹部运动显著降低，PSG监测显示“伪中枢事件”，这种事件可在REM睡眠期识别^{［15，50］}。此时推荐使用BPAP/ST模式，根据病情提高压力支持，根据患者舒适度来选择压力上升时间，为改善患者触发和呼吸交换，注意减少面罩漏气^{［44，50］}。

在神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍疾病中，无创通气治疗的依从性是决定疗效的关键因素。例如，肌萎缩侧索硬化或强直性肌营养不良，无创通气治疗依从性和生存率有关^{［48，51］}。对于神经肌肉疾病合并OSA而言，依从性标准是每天应用无创通气治疗的时间>4 h，每月应用的时间超过70%。对于神经肌肉疾病合并低通气，无创通气治疗的时间和压力均与其基础疾病和疾病的进展阶段有关，有文献报道，强直性肌营养不良的患者每天使用无创通气5 h以上预后更好^［48］。对于已经出现日间高碳酸血症的神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍患者，应延长每天使用无创通气时间，改善日间高碳酸血症和呼吸肌疲劳。流涎、神经行为损害以及无呼吸道症状是无创通气依从性差的预测因素^［52］。建议建立多学科诊疗的团队，对患者进行神经认知行为治疗和心理支持计划，以优化无创通气治疗的依从性。

在无创通气治疗中，需要监测呼吸机的参数，包括漏气、潮气量、分钟通气量、人机协调性、残余呼吸事件。应用无创通气过程中可能出现面罩不合适、漏气增多、呼吸道分泌物过多、上气道阻力增加和人机不同步等问题^［53］，可更换面罩，或者增加下颌托来减少漏气；尝试应用抗胆碱能药物来减少口腔部和呼吸道分泌物；充分治疗鼻部疾病或者增加呼气末正压来减少上气道阻力。如果出现人机不协调，需要调整呼吸机设置（升压时间、吸气时间、触发灵敏度等）来改善舒适性。神经肌肉疾病患者通常喜欢较长的升压时间（无创通气设备通常默认为300~600 ms）^［54］。若上述调整仍不满意，必要时重复行睡眠呼吸监测，甚至是PSG下人工压力滴定以调整呼吸治疗参数。

【推荐意见4】神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍时不推荐单独氧疗（2D），建议在无创通气治疗不能有效纠正低氧血症时辅以氧疗，建议同时监测CO₂水平（2C）。膈肌起搏不作为肌萎缩侧索硬化症呼吸衰竭患者的常规治疗（2B）。经静脉膈神经刺激尚未应用于神经肌肉疾病引起的CSA（2D）。呼吸康复可能改善一部分神经肌肉疾病患者的呼吸肌力量（2B）。REM睡眠期相关肺泡低通气可应用普罗替林，日间嗜睡可应用哌醋甲酯和莫达非尼（2C）。

氧疗主要用于改善低氧血症，鉴于神经肌肉疾病的低氧血症主要是由于肺泡低通气所致，因此对于神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍的患者单独氧疗获益有限，不建议对夜间通气不足的患者进行长期氧疗^［55］。有回顾性研究报道，8例神经肌肉疾病合并膈肌功能障碍患者经低流量吸氧后，PaCO₂升高了（28.2±23.3）mm Hg^［56］，此后也有小样本研究报道了类似结果^［57］。与无创通气相比，单纯氧疗会导致更多的肺炎、住院次数和住院天数^［58］。英国胸科协会家庭氧疗指南指出：不推荐神经肌肉疾病患者单独应用夜间氧疗，建议首先给予无创通气治疗；如果无创通气不能有效纠正低氧血症，可考虑同时给予氧疗^［59］。我国家庭无创正压通气临床应用技术专家共识^［60］及成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南^［61］均指出：对于合并神经肌肉疾病的OSA患者，需先给予有效的无创通气治疗如BPAP-S/T，解除上气道塌陷，消除阻塞型与中枢型呼吸暂停事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗。

有研究提出神经肌肉疾病患者氧疗的适应证^［62］：（1）即将进行气管插管的患者；（2）心肺骤停、心肺复苏的患者；（3）通过连续无创通气及机械辅助排痰无法维持血氧饱和度≥95%的住院患者（例如肺炎）；（4）拒绝气管切开的晚期延髓型肌萎缩侧索硬化症患者的治疗调整。神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍患者的氧疗可参考该适应证。

不同类型的神经肌肉疾病合并睡眠呼吸障碍的治疗建议：重症肌无力患者单独使用氧疗治疗肺泡低通气目前还存在争议，可进行呼吸肌训练改善肌力。脊髓灰质炎后遗症患者单纯氧疗可以在一定程度改善患者的夜间低氧血症，但有可能会加重CO₂潴留的危险，需要进行监测。肌萎缩侧索硬化患者应避免或尽量减少供氧^［63］，Oppenheimer^［64］认为，在治疗肌萎缩侧索硬化导致的呼吸肌无力时，不应使用氧疗和CPAP。

膈肌起搏的治疗原理，应用腹腔镜在肌萎缩侧索硬化患者体内置入刺激器，让其靠近膈肌运动点处，通过电刺激膈肌，予膈肌良好的功能支持。膈肌起搏系统于2011年获得美国食品药品监督管理局（FDA）的人道主义设备豁免批准^［65］，其作为一种医疗辅助设备，主要应用于脊髓损伤的患者，用于改善膈肌无力引起的呼吸衰竭。有研究表明，膈肌起搏治疗可以改善肌萎缩侧索硬化患者的睡眠呼吸障碍^{［66, 67］}。膈肌起搏可减慢肌萎缩侧索硬化患者肺功能的下降速率，降低REM睡眠期呼吸暂停和低通气的发生率，提高患者的生存率和睡眠质量。对于高位脊髓损伤且膈神经完整的患者，通过膈神经起搏诱导膈肌收缩不仅可以减缓机械通气过程中膈肌萎缩的速度，还可以增加膈肌厚度，适用于呼吸机引起膈肌功能障碍的患者^［68］。然而，膈肌起搏操作具有侵袭性，应用受到一定限制^［69］。也有研究认为膈肌起搏治疗对高度脊髓损伤有效，但对运动神经元疾病无效^［70］。有研究提出由于膈肌电刺激可能会损害代偿性神经支配，膈肌起搏并不适用于肌萎缩侧索硬化相关呼吸系统受累的早期阶段^［55］，其会导致肌萎缩侧索硬化患者呼吸功能加速恶化并降低生存率^{［71, 72, 73］}。2024年，在欧洲神经病学学会与欧洲神经肌肉疾病参考网络共同制定的肌萎缩侧索硬化症管理指南中提出，不建议使用膈肌起搏治疗肌萎缩侧索硬化症^［74］。

经静脉膈神经刺激是治疗CSA的一种改进方法，Remedē System可通过电刺激膈神经引起类似于正常呼吸的膈肌运动，并稳定CO₂水平，该系统已被批准用于中至重度CSA，在已有的临床研究中，经静脉膈神经刺激疗法治疗CSA是安全有效的^{［75, 76, 77, 78］}，目前Remedē System主要应用于CSA合并心力衰竭患者，尚未应用于神经肌肉疾病引起的CSA，但有研究报道膈神经刺激可用于为特定的高颈段脊髓损伤导致呼吸麻痹的患者提供呼吸支持^{［76，79］}。

呼吸康复是一种提高呼吸肌力量或耐力的治疗策略，可分为吸气肌训练和呼气肌训练，目前主要采用呼吸肌耐力训练和呼吸肌力量训练两种模式。呼吸肌耐力训练采用吸气和呼气肌肉的低压和高流量负荷，该训练是通过常碳酸性高通气进行的，需要在较长时间内维持高水平的通气。呼吸肌力量训练采用特定吸气或呼气肌肉的高压和低流量负荷，通过对抗外部吸气或呼气负荷进行呼吸，这种负荷包括阻力负荷和阈值负荷。根据肌肉无力的类型决定所采用的呼吸康复模式，吸气肌训练用于吸气肌无力，呼气肌训练用于呼气肌无力^{［80, 81］}。目前尚缺乏呼吸康复对于神经肌肉疾病患者疗效的确凿证据，也没有关于神经肌肉疾病患者中推荐吸气肌训练理想训练方案的系统评价或指南。吸气肌训练可被视为呼吸肌无力的辅助治疗，但由于这些患者更容易肌肉疲劳，处方应个性化并随着病情进展而调整^{［69，72，82］}。

有研究显示吸气肌训练可使重症肌无力、线粒体疾病和肌营养不良症患者获益，可改善呼吸肌的功能，并能减缓呼吸系统并发症的出现^{［65，69］}。也有荟萃分析表明，呼吸康复可增加神经肌肉疾病患者吸气和呼气肌的强度，改善肺活量和残气量^{［83, 84, 85］}。尽管缺乏明确结论，但已发现呼吸康复对神经肌肉疾病患者呼吸肌的积极作用，结合运动本身安全且耐受性良好，促使有氧运动训练被推荐为多种肌营养不良症标准治疗的组成部分^［86］。然而，由于呼吸康复可能会超过力量阈值，从而损伤肌肉纤维，其他研究并不推荐使用呼吸康复，尤其是DMD患者^［83］。一项Cochrane系统评价显示，没有确切证据表明呼吸康复可以使肌萎缩侧索硬化、DMD、贝克尔肌营养不良症、肢带型肌营养不良症、重症肌无力患者获益^［81］。

睡前服用普罗替林可增加睡眠期肌张力，减轻REM睡眠期相关的肺泡低通气。哌醋甲酯和莫达非尼可提高日间过度嗜睡患者的警觉度，改善其日间功能。另外，孕激素、氨茶碱及乙酰唑胺等呼吸兴奋剂能改善呼吸驱动，降低PaCO₂，但仅对呼吸中枢功能受抑制者有效，且起效慢，不良反应大^［18］。对于肌萎缩侧索硬化患者，不耐受或不接受无创通气/有创通气，无创通气未取得成功、不再起效，或者处于疾病终末期，可考虑将阿片类药物作为缓解呼吸困难症状的一种选择，也可考虑使用苯二氮䓬类药物来控制因焦虑而加剧的呼吸困难^［74］。