医疗行业目前正处于十字路口。各组织正在调整临床医生的工作流程，以适应新技术，引导医疗服务环境的变化，减轻员工职业倦怠和工作场所暴力等复杂风险，并应对不确定的经济和全球政治气候。尽管面临这些挑战，但确保整个医疗过程中患者和员工安全仍然是所有医疗机构的首要任务。

ECRI 和安全用药实践研究所（ISMP） 的这份年度报告介绍了医疗保健行业目前面临的十大患者安全问题。本报告以ECRI 和 ISMP 的循证研究、数据和专家见解为基础，揭示了领导者应在各自机构内评估的问题，并将其作为减少可预防伤害的潜在机会。其中有些问题是新出现的风险，有些是众所周知但仍未解决的问题，但所有这些问题都与机构可以进行有意义变革的领域有关。

《2024年患者安全十大关注点》是一份系统指南，旨在通过积极主动的策略和解决方案来降低风险、改善医疗保健结果，并最终提高患者和医护人员的福祉。

2024年美国医疗机构十大患者安全关注点清单

1. 新进受训医务人员从教育过渡到实践的挑战

2. 条形码药物管理系统的变通做法

3. 获得孕产妇和围产期保健的障碍

4. 科技应用的意外后果

5. 医务人员身心健康状况下降

6. 预防诊断错误的复杂性

7. 为身心障碍者提供公平医疗照护   

8. 药物、医疗用品和设备短缺致医疗延迟

9. 误用静脉注射器注入口服液体药物

10. 预防患者跌倒的持续挑战

本年度十大报告是基于这四大支柱。它分享了ECRI和ISMP对大量数据源分析获得的经验教训，并提供了支持医疗保健持续改进的策略，强调文化和领导力、患者和家属参与以及员工安全。本报告还阐述了ECRI和ISMP对系统如何造成伤害或推动安全的深刻理解。

2024年十大榜单主题：
安全和临床操作系统的脆弱点

为有效了解漏洞所在，医疗机构必须检查系统的所有要素——人员、组织、任务和流程、工具和技术以及物理环境。

今年清单上的每一个问题都代表了至少其中一个领域的失败，事实上，许多问题重叠，并在多个领域找到原因。

支持全系统安全

整体系统安全侧重于提高临床和安全运作的效率和韧性。它结合了人为因素、系统设计工程、健康公平和先进安全科学的原则，重新设计系统的各个组成部分，使其更加透明和协调，从而提供更安全、更有效的医疗服务。

方法

清单前十名反映了ECRI和ISMP在患者安全和风险管理方面的广泛专业知识。跨学科人员包括医学、护理、药学、患者安全、质量、风险管理、临床证据评估、卫生技术和许多其他领域的专家。患者安全组织（PSO），ECRI和ISMP PSO分析患者安全数据，一个近600万事件的数据库，以改善患者护理，其中ISMP是全球公认的药物安全领导者。

作为主题提名过程的一部分，ECRI和ISMP工作人员提出了需要评估的重要患者和员工安全问题。提名者从科学文献、向ECRI 和 ISMP PSO 提交的事件报告趋势、因果分析和研究请求、向ISMP 国家用药错误报告计划和 ISMP 国家疫苗错误报告计划提交的报告、医疗器械警报、问题报告和评估、报告的用药安全问题、事故调查、从咨询工作中吸取的经验教训以及其他内部和外部数据来源中获取信息和证据，为其提案提供支持。还要求提名者考虑其关注的问题是否影响医疗保健差异、员工安全和/或患者及家庭安全。

今年，ECRI和ISMP还首次要求我们的成员提名主题并分享其最关心的患者安全问题。

 

1   新进受训医务人员从教育过渡到实践的挑战

毫无疑问，COVID-19对临床医生的临床实践经验造成了影响。再加上日益增长的劳动力短缺和需求，可能会导致临床医生从教育过渡到临床实践时对患者造成伤害的风险增加。

与其他行业相比，2023 年临床医生的就业率趋势依然乐观，96%的护士找到了工作，而拥有各学科学位的毕业生只有53%。这似乎很有希望，因为医疗行业的人员短缺问题一直很普遍，而且有据可查。然而，面对COVID-19 大流行所加剧的几个因素，医生和护理领导者对新接受培训的医务人员从学术培养到专业实践的过渡难度越来越担忧。

——有 30% 工作经验不足两年的护士表示，她们觉得自己还没有做好独立执业的准备。

在向实践过渡的整个过程中，如果没有充分的准备、支持和培训，临床医生可能会丧失信心、产生职业倦怠并降低对安全文化的关注。这些因素叠加在一起可能导致无法识别和避免患者免受可预防的伤害，和/或直接导致患者伤害事件。

COVID-19中断了学习机会

在COVID-19期间，从课堂教学过渡到临床实践的医务人员未能完成重要的学习计划。研究表明，住院医师在外科专科、神经病学和麻醉等高风险领域的程序性教育和培训有所减少。在COVID-19期间，近40万名护士通过了执照考试，其中许多人在向执业过渡（TTP）计划中面临中断；中断包括缺乏实践、指导过程的变化、政策和协议的快速变化以及工作量的增加。

减少了对安全文化的关注

自愿报告安全事件是卫生保健安全文化的关键组成部分。根据2022年医疗保健研究和质量机构（AHRQ）对医院患者安全文化的调查报告，在工作时间不到一年的临床医生中，只有33%的人自愿报告了一个或多个安全事件。这远远低于资历较深的临床医生的报告比例，例如，拥有6-10年经验的临床医生的报告比例为50%，这反映出新进受训医务人员对安全文化的关注程度可能有所降低。资深临床医生和新进受训临床医生之间的这种报告差异也可能表明，后者对安全事件报告缺乏代入感。然而，更多的研究是必要的。

——28%的病人进入急症护理机构时，可能进入了一个护士认为缺乏适当人员来提供优质护理的科室。

医疗保健人力危机

不幸的是，对于新进受训医务人员来说，医疗领域持续存在的、有据可查的人员配置挑战加剧了他们从理论培训到专业实践的转变，这些挑战包括：

行动建议

为新进受训医务人员准备向实践过渡计划（transition to practice，TTP），是教育机构和医疗保健组织领导人的共同责任。通过采用全系统安全方法，领导者可以评估和重新设计医务人员接受培训、准备、入职、指导和支持的学习和临床环境。为了改善体验感受，他们应参与到系统设计和解决方案中，因为他们的观点和洞察力是非常宝贵的。同样重要的是，所需的变化反映的是系统层面的缺陷，而不是临床医生个人的缺陷。

文化、领导力和治理

患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

 
 2    条形码药物管理系统的变通做法

条形码给药（BCMA）管理系统是预防用药错误的重要工具。然而，扫描或标签错误可能导致工作人员采取变通方法，这可能危及患者安全，并产生严重甚至致命的后果。

当条形码无法扫描或难以扫描时；条形码丢失、隐藏或损坏时；或药物尚未添加到系统中时，工作人员可能会采用变通方法；

BCMA的变通方法可以体现员工知识和培训的不足，或设备和系统的配置不支持安全的临床工作流程。

BMCA变通方法也可能表明工作人员不了解该技术的安全价值，或者他们不了解BCMA变通方法可能导致用药错误并危及患者安全。

BCMA不安全操作的例子包括：

在2019年1月1日至2019年12月31日期间向ECRI和ISMP 患者安全组织（PSO）报告的4446个与技术相关的药物安全问题的检查中，66%（2915）与条形码扫描问题有关，成为报告最频繁的技术问题。

行动建议

BMCA系统是减少用药错误的重要工具，但必须正确使用。必须对工作人员进行正确使用系统的培训，并制定快速解决问题的程序。

文化、领导力和治理

制定条形码无法扫描时的上报流程，包括:

患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

 
3    获得孕产妇和围产期保健的障碍

有限的产科和生殖保健服务增加了与妊娠相关的死亡、早产、低体重儿、婴儿死亡、及意外怀孕相关的不良后果的风险，并对有色人种和其他弱势群体造成了极大的伤害。

在美国，大约有220万育龄妇女面对产科护理的荒漠中，这意味着大约有1100个县没有提供产科护理，没有生育中心，没有妇产科（OB-GYN）服务提供者，也没有注册助产士。另有470万人在分娩前、分娩期间和分娩后获得护理的机会有限。

预计到 2050 年，产科医生的缺口将达到22,000 人，而且全国各地的产科服务报销标准并不一致，特别是涵盖产后一整年护理的报销标准。

获得护理的障碍导致了可预防的孕产妇死亡和美国孕产妇死亡率的不断上升，目前美国的孕产妇死亡率在发达国家中排名最差。每年约有1200名患者死亡，另有50000人患有与妊娠相关的并发症或严重发病率。

鉴于罗伊诉韦德案（Roe v. Wade）的逆转，医疗服务提供者面临着法律和道德上的挑战，同时在管理高风险患者方面也收到了相互矛盾的指导。这些因素影响医疗服务提供者决定在哪里或是否继续执业，甚至是否选择产科职业。与允许堕胎的州相比，已经禁止、计划禁止或限制堕胎的州具有以下特点:

行动建议

围绕生殖保健不断变化的法律和专业环境，以及医生在医疗事故保险覆盖面和产科服务减少方面面临的持续挑战，都为患者提供充分、便捷的孕产妇和围产期保健服务设置了障碍。

文化、领导力和治理

患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

 
 4   科技应用的意外后果

近几十年来，电子病历系统（EHRs）等医疗技术被广泛采用，在没有充分认识到其潜在影响的情况下广泛实施这些技术，带来了严重的风险，包括患者受伤或死亡。

医疗服务提供者也经历了负面影响，包括工作与生活的平衡性降低和职业倦怠增加。一项研究发现，门诊医生每安排8小时的病人时间，就要花5个多小时使用电子病历。

现在，人工智能（AI）、机器学习和数字媒介诊断和治疗等新一波新兴技术正成为医疗保健领域的常规应用，同时也引发了人们对类似安全问题的担忧。

虽然AI已经成功地应用于医学成像等医疗领域，但其质量取决于用于训练临床AI应用的数据。不可靠的AI功能可能导致误诊或不适当的医疗照护决策。

除了与改变现有工作流程相关的风险外，医疗保健领域AI应用的挑战还包括难以获得高质量数据；偏见、扩展和整合；缺乏透明度；隐私问题；以及责任的不确定性。这些挑战可能会降低AI的有效性并危及患者安全。

同样，AI数据中的偏差也会影响准确性和有效性。AI应用程序本质上偏向于与训练算法中使用的人群相似的患者群体，而这些人群可能并不代表所有患者群体。

行动建议

新兴技术未经测试的特性可能会妨碍全面评估其有效性或了解和降低其风险的能力。各机构必须建立评估、实施和维护这些技术的流程，以防止意外后果并解决新出现的问题。

文化、领导力和治理

  患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

 
5    医务人员的身心健康状况下降

新冠疫情进一步加剧了医务人员本已具有挑战性的工作环境，对他们的情绪和身体健康产生了负面影响。例如：

行动建议

为了改善医务人员的身心健康状态，需要采取一系列系统性安全措施，比如提升人员素质水平、制定工作场所暴力预防计划、为员工提供心理健康资源以及提高组织韧性等。

文化、领导力和治理

患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

 
6    预防诊断错误的复杂性 

频繁的诊断错误和延迟的诊断会造成高昂的代价，并导致错失为患者提供及时必要治疗的机会，从而增加了患者受到伤害的风险。

在与性别、种族或民族有关的研究中发现，妇女和少数民族的诊断错误风险增加了 20% 至 30%。

可能导致诊断不公平的人口和其他风险因素包括种族、民族、患者居住地、收入水平、保险状况、年龄、残疾情况、文化素养程度、语言能力以及性别（生物/分配）、性别认同，以及性取向。

频繁的诊断错误对患者和医疗系统都是代价高昂的。

提高诊断安全性的第一步是评测本身伤害。

诊断错误造成的严重伤害中，约有一半与 15 种疾病有关。改善前五种疾病（中风、败血症、肺炎、静脉血栓栓塞症和肺癌）的诊断是大幅减少伤害的良机。

导致诊断错误的因素

系统方面：

认知偏差方面：

患者信息不完整或不准确方面：

与患者的接触时间有限方面：

患者因素方面：

鉴于约40%的初级保健诊所患者都要接受某种医学检测，因此有效的检测结果管理为减少错误和避免对患者造成伤害意义重大。

行动建议

随着慢性疾病患者数量的增加，医疗的复杂性不断增加。优化多学科医疗团队沟通是为有复杂需求的患者提供有效护理协调的关键。

文化、领导力和治理

患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

□ 质量和安全事件数据

□ 患者体验

□ 索赔和投诉数据

□ 电子病历系统（EHR）数据

□ 医生和员工的征求报告

□ 临床监测

  7   为身心障碍者提供公平医疗照护
   

超过27%的美国成年人患有身心障碍，但只有41%的医生对于能够为这些患者提供公平医疗照护感到「非常有信心」。

身心障碍者，包括在行动、认知、听力、视力、独立生活和自我照顾方面遇到困难的人，更有可能出现较高的不良健康状况，其中包括COVID-19感染；心理健康问题；以及虐待、暴力和忽视。

身心障碍者还面临着更大的健康差异风险，这与诊断遮蔽有关，即将症状错误地归因于主要诊断（如残疾），而不是其他潜在并存条件

尽管美国身心障碍者法案（ADA）已经实施了30多年，但获得医疗服务的障碍仍然存在，包括：

由于这些障碍，25%的18~44岁残疾成年人缺乏专属医疗服务提供者，而20%的45~64岁残疾成年人在过去一年内未接受常规体检。

行动建议

医疗机构应确保具备充足的基础设施和系统流程，以便临床医生能够为各类身心障碍者提供公平的医疗服务。

文化、领导力和治理

患者和家属参与

员工安全和福祉

学习系统

  8   药物、医疗用品和设备短缺致医疗延迟

药品、医疗用品和设备的短缺影响了在整个医疗照护过程中满足患者需求的能力，往往导致治疗和服务的延误、患者预后的恶化以及医疗系统成本的增加。

原材料日益短缺、生产过于集中以及仅有一个或少数供应商决策可能会使短缺问题更加普遍和不可预测，尤其是在自然灾害、地缘政治问题和全球性疾病导致进一步干扰的情况下。

在COVID-19大流行期间，医疗保健供应链仍然难以从前所未有的短缺中恢复，根据HIDA的数据显示，93%的医疗服务提供者高管报告称他们依然面临产品短缺。

到2023年中期，美国医疗系统出现了309种药物的供应不足情况，这是自2014年以来最高的数字。其中许多药物（如中枢神经系统药物、抗菌药物、液体/电解质、化疗药物和激素）对于危重或慢性病患者来说是必需品。

一项针对近200名医疗专业人员的调查报告显示，药品、医疗用品和设备短缺对多个临床科室产生了负面影响，其中外科/麻醉（74%）、急诊护理（64%）、疼痛管理（52%）、心脏病学（45%）、血液学/肿瘤学（44%）、传染病学（39%）以及产科/妇科（37%）等领域尤为明显，并导致了一些严重不良后果。

此外，24%的调查对象表示在过去六个月内至少发现过一起与药物短缺相关的错误。例如，由于多剂量利多卡因多剂量瓶短缺，采购了单剂量利多卡因单剂量瓶，但不慎将其误用为多剂量瓶。

为了应对物资短缺，组织通常会使用次要或第三方替代品，这可能需要引入新的工作流程或培训，从而增加错误发生的可能性。

行动建议

药物、医疗用品和设备短缺问题仍然持续存在，可能会对患者治疗和员工保护能力产生影响，这就突出了优先改善库存管理和供应链决策的重要性。

文化、领导力和治理

患者和家属参与

员工安全和福祉

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  9    误用静脉注射器注入口服液体药物
 

使用无针静脉注射器（即可连接到无针静脉系统的Luer连接器的注射器）给口服/肠内液体药物进行注射时，若错误地将该注射器连接并将其内容注入静脉导管中，则存在错误给药的风险。

将口服液体药物经静脉途径误输可能引发严重后果，包括感染、口服悬浮液栓塞甚至患者死亡。

通过使用专门设计的口服或肠内注射器，在准备和给予小容量口服/肠内液体时，可以降低或消除误用的风险。这些注射器具有特殊连接头，不易与标准静脉输液管线连接，以保证安全。

然而，护士和其他医务人员可能并不了解对口服、肠内和静脉注射器之间区别，也不了解使用静脉注射器来配置和给药口服液体药物所带来的风险。

ISMP 不断收到有关患者无意中被静脉注射口服液体药物的报告。例如

行动建议

使用口服/肠内注射器是一种有效的风险管理策略。各机构必须确保口服和/或肠内注射器的供应，并教育员工在准备和使用口服液体药物时时使用口服和/或肠内注射器的重要性。

文化、领导力和治理

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  10    预防患者跌倒的持续挑战

尽管对病人跌倒的频率和严重程度给予了重点关注，但病人跌倒仍然是向联合委员会报告的导致严重伤害和死亡的首要事件。

在75至84岁年龄段人群中，非西班牙裔白人中与意外跌倒相关的死亡人数最多，而非西班牙裔黑人与意外跌倒相关的死亡人数最少。

老年人（65岁以上）跌倒受伤的频率几乎是年轻成年人的两倍，而感觉障碍患者与没有感觉障碍的患者相比，受伤率高15.9%。

根据联合委员会的数据，2022年归类为患者跌倒事件共发生了611起，较2021年增长率达27%。其中70%导致严重伤害，5%导致死亡。主要受伤类型包括头部损伤或出血以及髋部或腿部骨折。据报告，患者跌倒情况主要发生在行走时（40％），从床上摔下（23％）和如厕时（10％）。

常见发生致命性跌倒事件场所：

  经ISMP PSO审查，导致跌倒受伤的因素包括：

预防跌倒是医院和长期护理机构 2023 年的国家患者安全目标，因为每年有70-100万住院患者和约80万名养老院老人发生跌倒。

                      

                                      

行动建议

尽管无法完全消除医疗环境中患者跌倒的风险，但遵守规程和采用跨学科方法护理高位患者，可以显著减少跌倒和受伤事件的发生频率和严重程度。

文化、领导力和治理

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