内瘘针哪些厂家血液透析动静脉内瘘怎么判定成熟？又该如何进行穿刺呢？
新闻资讯2026-04-26 00:24:57
昨晚再次翻书学习，一篇综述里的不少细节，倒是解决了过去几年在临床上遇到的穿刺问题，有些问题还是认知不够造成的或大或小的“不良事件”。今天就动静脉内瘘成熟后穿刺进行不成熟的探讨学习，欢迎留言参与读后感和讨论，以及进行内瘘穿刺的经验分享。
1、动静脉内瘘成熟的判断标准
上肢前臂动静脉内瘘是最常用的透析通路，常见吻合部位是腕部桡动脉-头静脉以及肘部肱动脉-头静脉吻合的内瘘。当自体动静脉内瘘难以建立的时候，可进行移植血管内瘘建立。上第1组数据，肘部内瘘并发症发生率为71%，腕部为62.5%；移植血管内瘘2年通畅率85%，3年通畅率30%。这些数据也提醒着内瘘患者及穿刺者，如果多维度维护做得不到位，透析内瘘通路通畅问题也是很高发的，尤其是移植血管内瘘3年以上通畅率那么低，值得重视。内瘘成熟的标准，放几个指南标准：
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2006版K/DOQI指南：
◐内瘘使用至少为术后1个月，最好6~8周。
◐内瘘成熟后方能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方血流量要求。
◐内瘘满足“6原则”，即血流量＞600ml/min，血管直径＞0.6cm，皮下距离＜0.6cm。
◐血管边界清晰可见。
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美国透析管理协会（DAC）标准：
◐内瘘可耐受每次透析穿刺2针，每周透析2~3次或更多，持续1个月。
◐能满足透析处方流量及时间。
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中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）：
◐建议最好在8~12周以后开始穿刺，特殊情况至少1个月。
◐如果采用套管针穿刺，可提前2~3周。
◐内瘘易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，能够提供充足流量＞200ml/min，能满足每周3次以上的血液透析治疗。
◐物理检查良好，自然血流量＞500ml/min，静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm。
由此我们可见国际上尚未对内瘘成熟标准进行统一，临床上更多的需要对内瘘术后至少4周后评估内瘘血管情况，进行相关的物理和超声检查，进一步判断。对于首次穿刺时间，上第2组数据，内瘘首次穿刺时间在术后1个月之内的，日本为74%，欧洲为50%，美国仅为2%，日本和意大利的内瘘首次穿刺中位时间为28天，英国和美国分别是96天和98天。
内瘘成熟时间的长短，主要取决于内瘘术后静脉明显扩张并最终决定内瘘的功能，这跟患者自身的血管条件和疾病因素有关，手术成功的内瘘，术后的功能锻炼和维护尤为重要。多中心经验分享，内瘘术后进行如内瘘侧握球运动，非热康普治疗，合理使用止血带的血管充盈锻炼等，对内瘘成熟有着一定的促进意义。
因此，对于中、高龄血液透析患者进行内瘘术后功能锻炼的健康指导，是健康教育管理的一项重要工作，内瘘维护起始于术前宣教，贯穿于术后锻炼和透析使用的全程。
2、动静脉内瘘成熟的初始穿刺相关问题
以前我们谈内瘘穿刺，有各种条条框框，大多数的人都背得下来，但是在实操的过程中，我们总会遇到各种不同的问题，需要我们进行分析和解决。比如，新建内瘘启用的前几次，单中心发现多例静脉进针后出现“鼓包”的情况，单中心全部内瘘使用扣眼穿刺或绳梯穿刺，单中心穿刺时全部内瘘针都是湿针穿刺或干针穿刺，单中心对新建内瘘启用时资质管理要求……等等。
穿刺前评估，一定要有视-触-听三步。要注意的是，由于新建内瘘成熟后的各种不确定性，需要启用的内瘘必须是非穿刺日前进行评估的，包括视触听判断、物理检查、超声测定等，确定符合单中心制定的内瘘成熟标准方能启用，并绘制出内瘘穿刺计划，签订新建内瘘穿刺风险告知书。非特殊情况不建议过早启用，过早使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。过早启用造成内瘘功能不良，反复血流量不足，最终内瘘失功而重建或弃用再插管的，有临床案例。
1、基本功-新建内瘘穿刺前评估
非特殊情况不建议过早启用，过早使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。过早启用造成内瘘功能不良，反复血流量不足，最终内瘘失功而重建或弃用再插管的，有临床案例。
2、穿刺时间-选择何时穿刺更好？
在过去的工作中，我们往往是通路医生进行内瘘功能评估，确定内瘘成熟且能启用，就会在物理检查和超声检测后，进行穿刺计划图绘制以及知情同意书签订，并开具“开瘘医嘱”确定首次穿刺时间，穿刺方式是单针穿刺还是双针穿刺。
书本上说“初次穿刺如有可能，首次穿刺应安排在非透析日”，这样做的主要目的是为了排除使用肝素相关潜在并发症，但，若透析中心没有套管针或透析患者未住院，非透析日穿刺成功后怎么办？是提前进行正常的透析一次吧，穿刺成功即使用。
但我们大多数患者首次穿刺往往安排在透析日，这时尽可能安排在一周三次透析中的第二次，为的是“有效避免因为严重水钠潴留或间隔2天长时间的生化异常等并发症降到最低”。这也是我们在安排首次穿刺时间上，许多基层医院或未建立通路管理组并未注意到这点。
3、穿刺针-大小选择和预处理
新建内瘘启用选择17G穿刺（小）针，仅最大程度上降低穿刺针对内瘘的刺激与损伤，一般在新建内瘘启用期前10次穿刺使用；另外就是使用内瘘套管针，不过许多地区未进医保，也没使用。新建内瘘启用期，使用小针，血流量能满足160~250ml/min，内瘘条件较好的可以更早更换使用16G、15G的内瘘针。
近几年来，我们一直提倡的是湿针穿刺，对内瘘针进行生理盐水或肝素盐水进行排气湿针预处理。这样的优点是，防止在遇到高凝患者时内瘘干针会很快凝血堵针，使用湿针穿刺能够给予穿刺困难时有调针的时间余地，干（空）针穿刺成功后需要用血液排尽空气容易造成血液迸溅是院感上并不那么宽容，且连接了生理盐水或肝素盐水20毫升注射器能更好判断穿刺后抽吸情况。
这里的另一个问题是，这本书里只说使用生理盐水冲刺灌注，而有些中心和我们的习惯是一样的，在没有抗凝剂使用禁忌的时候，首次内瘘穿刺使用的肝素盐水湿针，这存在如果穿刺失败，尤其是抽顺畅推有血肿形成时，肝素盐水抗凝会造成渗漏止血困难，这点值得关注。
4、穿刺方法-穿刺进针角度和斜面方向
这里重新从书本上温习的，2006版NKF-K/DOQI指南推荐以25°穿刺，斜面向上，然后翻转针180°，斜面向下缓慢进针，达到需要深度后将针翻转。？？研究表明采用针尖斜面向下穿刺比斜面向上更能降低内瘘血管并发症的发生，并延长血管使用寿命。
针尖斜面向下，20~25°进针，向心方向穿刺法：这种穿刺方式不仅对近斜面（皮肤侧）血管壁是一种顺应且与血管下壁有一定距离，对血管壁损伤小，而血管下壁又有丰富肌肉、组织、骨骼等托垫，血管不易扩张，狭窄、闭塞发生率也相应减少。血管穿刺点愈合后血管内壁光滑，不易导致血小板聚集及血栓形成，减少内瘘狭窄及闭塞的发生。
5、穿刺点和穿刺方向的选择？
内瘘穿刺点，选择应距离吻合口5cm以上。首次内瘘穿刺，建议单针穿刺即仅穿刺内瘘动脉端，以中心静脉导管作为回路，我单中心经验是前5次进行动脉端穿刺引血，使用中心静脉导管作为静脉通路回血。若为围透析期行动静脉内瘘术，成熟期即与转入诱导透析期相近的，必须进行两针穿刺的则须保证两针距离大于8cm，以保留血管有效长度进行挽救补针余地。
单针穿刺法的意义在于，避免因内瘘动静脉2个穿刺点按压，使2个穿刺点之间的血管内压剧增，导致新建内瘘血管裂伤、皮下血肿和内瘘早期失功，更有利于保护内瘘，延长寿命。这里相关的还有新建内瘘拔针方式也很重要。
采用向心穿刺动脉端，穿刺点在内瘘血管壁出产生的小活瓣膜与血流方向一致，在每次透析结束拔针时，血流会自动将小活瓣膜与血管吻合，易于压迫止血，减少皮下血肿形成。这种穿刺方法能有效减少内瘘并发症的发生，减少患者的痛苦，而且操作更加简单，进针角度也容易掌握，一次性穿刺的成功率较高，提高护士的工作效率。
采用离心方向穿刺法就是在距离内瘘口近侧的血管逆着血流运行的方向进行穿刺，血流具有冲击作用，容易导致内瘘血管在穿刺点与瘘口间局部扩张受到局限，更容易形成动脉瘤。动脉瘤内易形成血栓造成血流减少或血管闭塞，动脉瘤、血管栓塞、血管闭塞等血管通路的并发症直接影响透析效果，并且，对于离心动脉端穿刺失败后改用向心穿刺，避免在肿胀部位穿刺，挽救补针余地更大。
有研究采用向心、离心交替穿刺的方法，能够使整段穿刺血管均匀扩张，减少血管再循环，有效降低内瘘并发症，不影响透析效果，还可以避免由于定向穿刺容易出现针眼渗血现象。但在临床实践中，应根据患者的血管条件进行穿刺方法的选择，正如绳梯穿刺和扣眼穿刺，只要运用得好能够帮助病人更长时间保障生命线畅通，那就是最好的方法。
6、有实践才有发言权
至于上一篇提到的其他问题，是需要关注新建内瘘患者首次穿刺的配合程度，要做好穿刺时的教育指导，绝大多数的人都避免不了深、浅睡眠时上肢的不自主活动，这极易造成穿刺血肿形成，必要的进行知情同意的穿刺侧肢体约束。下机拔针压迫止血的问题，之前强调某一种穿刺方法的优点，而对于新建内瘘启用期前几次的拔针，还是推荐使用“指压法”进行压迫止血。另外，就是对患者进行压迫止血松压迫时间的指导，以及对出血、内瘘疼痛的紧急处理和求救措施等。
在漫长的临床护理工作中，应该带着循证护理的思维开展工作，开展新技术。只有在实践中不断探索前进，找到那条适合单中心对血管通路管理的方法，就是最好的。正如现在我们还知道有许多的中心，全中心内瘘采用扣眼穿刺法，且并发感染率并不高，内瘘并发症的发生率和绳梯穿刺法相当。