作者：和磊洁 任杰 赵永彬 高菁 许金诚 王静 

[摘要] 目的 探讨神经节细胞胶质瘤头皮脑电图特点及手术预后的关系。方法回顾2014年7月至 2020 年12月医院神经外科诊治的 35例经手术切除病理证实神经节细胞胶质瘤患者，进行回顾性总结，定期随访，并通过对患者的术前脑电图、影像检查、病史等进行统计分析，预测影响癫痫预后的因素。结果 研究证实神经节细胞胶质瘤放电的部位与病变部位一致，且与病灶及周边相关。35例患者中，正常范围脑电图3例（8.6%）；出现异常脑电图32例（91.4%），其中，2例仅有慢波活动，30 例记录到间期放电；19例记录到癫痫发作。通过分析总结了脑电图存在3种间期放电模式和3种发作期放电模式，间期放电常见为模式：脑区性棘慢复合波、尖慢复合波（53.4%）；发作期常见为模式：低电压快活动（52.6%）。术后平均随访46.67月，28例为Engle I级（80%），7例为Engle II-III级（20%），术后复查肿瘤无一例复发，对于35病例临床特点及脑电图进行多因素统计学分析，病程对于癫痫预后具有统计学意义。结论 脑电图结合影像检查可提高癫痫患者致痫灶定位的准确性。对于神经节胶质瘤导致癫痫患者，手术切除病灶有效治愈癫痫。

[关键词]神经节细胞胶质瘤；难治性癫痫；视频脑电图(VEEG)；癫痫病灶定位

神经节细胞胶质瘤是由肿瘤性神经细胞和肿瘤性神经胶质细胞组成的肿瘤[1]，临床上少见的原发于中枢神经系统的肿瘤，幕上肿瘤中神经节细胞胶质瘤多见，主要见于儿童和青少年[2],而其中颞叶最常见[2-3]，主要以癫痫发作为首发症状[4]。神经节细胞胶质瘤是颅脑肿瘤中继发癫痫概率最高的肿瘤[3]。手术切除神经节细胞胶质瘤是一种实现对患者癫痫无发作的有效治疗途径[5]。在以癫痫为首发症状的神经节细胞胶质瘤患者的术前评估中，脑电图检查和影像学检查来明确致痫灶与肿瘤一致性[6-7]。本文回顾性分析了2014年7月至2020年12月在功能神经外科诊治的35例患者，经病理证实为神经节细胞胶质瘤患者的脑电图放电及发作模式特点，探讨该病的术前脑电图特点及其影响预后因素。

1资料与方法

1.1病例资料

收集2014年7月至2020年12月在医院诊治的经病理证实为神经节细胞胶质瘤患者35例，其中男性16例，女19例，病史1月到27年，年龄4岁到49岁。均以癫痫为首发症状。全部病例术前行头部 MRI检查确诊为颅内肿瘤，均行16小时及以上视频脑电图检查，我们对所纳入患者的病史、神经病学检查和MRI等资料进行详细分析。所有患者接受无创脑电图检查后，部分患者接受SEEG监测，所有病例经严格术前评估后行切除性手术治疗。

1.2方法

1.2.1 脑电图检查方法监测仪器  

采用64/128导长程视频脑电图监测仪（北科Nicolet脑电系统），所有病例均按国际10-20系统安放盘状电极[8]，使用电极膏将电极固定在头皮。单极导联采样(Fp1、F3、F7、M1、T3、T5、C3、P3、O1、A1、Fp2、F4、F8、M2、T4、T6、C4、P4、O2、A2、Fz、Cz、Pz、Oz)。在Cz旁开50px处粘电极作为参考电极。这里M1/M2位置为颞下颌切迹主要采集颞底脑电信号，A1/A2位置为乳突位置作为耳电极参考。为了更好定位致痫灶，监测需要捕捉发作，正规减停抗癫痫药物诱发发作。监测过程中常规做脑电图诱发实验睁闭眼、过度换气、闪光刺激。

1.2.2 头颅MRI检查方法

用1.5T磁共振扫描仪(飞利浦)进行MRI检查，所有患者扫描序列包括：平扫、增强以及FLAIR（液体反转恢复序列），头颅MRI癫痫平扫序列包含:T2WI轴位、冠位序列，T1WI冠位序列，T2W-FLAIR轴、冠、矢状，DWI。头MRI增强包含：T1WI轴位、矢状位增强，T1WI冠位压脂增强。  

1.2.3 手术方法

35例患者通过脑电图检查，明确致痫灶有33例，所有手术均在全身麻醉插管下进行，术中切除前后均行皮层脑电图的监测。2例颞叶病灶部分切除术，3例行颞叶病灶局部切除术，23例行颞叶病灶+海马+杏仁核扩大切除术；2例行额叶病灶局部切除术；2例行顶叶病灶局部切除术；1例行枕叶病灶局部切除术。其中2例未能明确致痫灶的采取立体定向引导下颅内深部电极植入，评估后行二次手术1例额叶扩大切除术，1例颞叶病灶+海马+杏仁核扩大切除术。

1.4预后评估的标准

术后定期复查脑电图和影像检查，平均随访46.67月，观察癫痫控制效果和肿瘤复发

情况。据Engel术后效果分级进行评估：I级，癫痫发作消失或仅有先兆发作；II级，癫痫发作极少发作（≤3次/年）；III级，癫痫发作大于3次/年，发作减少≥75%；Ⅳ级，发作减少＜75%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对收集得到的数据进行描述性分析、独立样本t检验、方差分析、相关分析。P<0.05具有统计学意义。对于预后预测因素有意义的预测指标进行二元Logistics回归分析结果分析，P<0.05具有统计学意义。

2. 结果

2.1脑电图间歇期放电模式及发作模式特点

在35 例神经节细胞胶质瘤患者，进行了头皮视频脑电监测发现正常范围脑电图3例（8.6%），出现异常脑电图32例（91.4%），其中15 例为仅有癫痫样放电（42.8%）；2例仅有慢波活动（5.7%）；15例既有癫痫样放电也有慢波活动(42.8%)，其中有19例患者监测到惯常发作。

患者头皮脑电图基于视觉和时频分析存在3种间期放电模式以及3种发作模式；主要间期放电模式有（见图1-4）：模式a：脑区性棘慢复合波、尖慢复合波；模式b：脑区性多棘波、多棘慢复合波；模式c:多脑区性或弥漫性棘慢复合波、多棘波；主要发作模式有3种(见图5-7）：模式1：低电压快活动，起始为广泛性或局灶性低波幅快活动；模式2：慢波活动，开始为局灶性或弥漫性；模式3：棘波节律，起始为局灶性棘波节律放电。占比较多的间期放电模式为模式a，占放电比例为53.3%；以及发作期的发作模式1，占发作比例52.6%。

2.2 病变脑叶与放电模式之间关系

观察到35例患者中行长程VEEG监测后，有30例存在间期放电，异常放电较多位于病灶或病灶附近的脑叶，而多见的放电为模式a，见表1。额叶占比较多的是模式b（占额叶比例67%）；颞叶29例（占83%），其中占比较多为模式a；顶叶1例为模式c（占顶叶50%），其余1例无放电；枕叶有1例为模式a，见表2。由SPSS分析结果显示，放电类型与病变脑叶之间有显著关联，X2=28.518，P=0.001＜0.01，差异具有统计学意义。经由相关分析得出，放电类型与脑叶之间存在显著相关，r=0.370,P=0.029＜0.05，由此得出，放电部位与肿瘤所在脑叶存在明显一致性。

2.3间歇期放电模式与预后之间关系

35病例中术后EngleI级占28例（80%），EngleⅡ级占5例（14%），EngleⅢ占2例（6%），见表3。从表1可见其中多脑区性放电6例里面预后EngleI级、EngleⅡ级各占3例；弥漫性放电4例，术后均为EngleI级。由相关分析r=-0.083,P=0.634＞0.05；放电模式与预后未达显著水平，见表4。

2.4影像以及病理结果

典型病例1：段某，34岁女性，癫痫病史10年，术前头MR示：左颞前叶及内侧结构T2WI与Flair信号增高；增强可见左颞前叶及内侧结构异常信号（图1B-E），考虑低级别胶质瘤可能。行左侧病灶扩大切除术。术后病理示：镜下见胶质细胞增生浸润，部分细胞有异型性，其间散在及簇状分布不成熟神经元，伴小血管增生，结合免疫组化CD34（+）符合混合性神经元胶质肿瘤，节细胞胶质瘤，WHOI级(图1G-H）。术后随访42月，无癫痫发作。

病例2，李某，9岁女性，癫痫病史7年，术前头MR示：左颞前叶、海马、杏仁核见片状长T2信号，左海马体积较小。增强可见左颞前叶及内侧结构异常信号，考虑低级别胶质瘤或星形细胞瘤可能(图2B-E)。行左颞前叶及内侧结构切除术，术后病理示：镜下见局灶皮层结构不良，皮层内多量胶质细胞增生，部分胶质细胞异型性较明显，散在分布发育阶段的未成熟神经元，并可见钙化，病灶周边皮层呈轻度层、柱状结构不良。符合混合性神经元肿瘤-节细胞胶质瘤，WHO I级（图2G-H）。术后随访82月，无癫痫发作。

3讨论

3.1关于肿瘤与癫痫发作和早期扩散区的空间关系

Mittal等[10]提出对肿瘤相关性癫痫和非病灶性癫痫患者发作间期癫痫样活动进行定量分析。研究中部分癫痫发作和癫痫扩散区位于距肿瘤边缘37.5px 以上的位置，肿瘤附近的棘波较小且尖锐。癫痫发作和癫痫扩散区的完全切除可导致很好的无发作结果。癫痫手术旨在消除癫痫发作的起源，而不是消除间歇期放电[11]。因此，癫痫发作和癫痫扩散区与间期癫痫放电一致性的癫痫源具有很高的临床价值[12]。每一例患者进行捕捉惯常发作期脑电图，或者通过影像资料和计算机术前精确定位勾画肿瘤大体位置[9]，进一步颅内电极植入观察肿瘤及周围脑电图改变，利于明确致痫灶及切除范围。

3.2对于术后在发作原因分析

目前35例患者中，通过长期回访其中7例出现再发作情况。Englot 等[13]在41项研究中对1181 例低级别肿瘤相关性癫痫发作的文献进行的全面系统回顾中，次全切除无发作率占 43％，全切后无发作率占79％。对于本研究病例中再发原因分析为：首先脑区性起源患者考虑手术切除范围。在其他研究中，肿瘤切除不完全是低级别肿瘤患者术后癫痫发作结果不佳的重要原因 [14.15.16]。对于弥漫性发作起源考虑致痫灶并非单纯局限在肿瘤及周围，还有邻近或远隔区域的致痫灶[10]。其次，Yang等[17]通过对节细胞胶质瘤的Meta分析研究发现患者术前癫痫病程小于3年者,癫痫预后较好。Morris等[18]研究发现节细胞胶质瘤患者术前癫痫病程较短及年龄较小者癫痫预后更好。早期手术干预和全切除是实现无癫痫发作，从而改善生活质量的关键因素[19]。对35例患者预后预测因素进行统计学分析，其中病程、年龄及继发GTCS具有统计学意义，后又对其进行二项Logistics回归分析发现，病程（P=0.009）具有唯一的统计学意义，我们认为病程是该组病例中影响癫痫预后的独立危险因素。

3.3病理组织学类型与癫痫发作模式相互关系分析

病理组织病灶和致痫灶是两个概念，病理灶属于神经病理学概念，致痫灶是一种神经生理学的概念[20]。Stanislas Lagarde等[21]人通过对53例病理证实为皮质发育畸形(MCD)、局灶性皮质发育不良(FCD)和神经发育肿瘤(NDTs)患者，均进行立体定向脑电图(SEEG)监测，然后发现FCD和NDTs有6种不同的癫痫发作模，而其中以LAVE（低波幅快活动）起始的发作模式的癫痫患者手术预后更好。部分患者存在双重病理，可以预测单纯的病理和双重病理与发作模式相关性，以及对预后评价。有待于后期大量发作患者脑电图数据证实。

4结论

根据头皮脑电图记录的数据可以观察到放电的部位与病变部位大体一致，放电类型与病变脑叶之间也存在相关性。对于预后，病程是影响癫痫预后的危险因素。其次，脑电图在神经节细胞胶质瘤继发性癫痫患者致痫灶的发现和定侧方面具有优势，早期手术对于癫痫控制可以达到更好效果。

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