1.呼吸机相关指南个人总结（一）

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 (2007)

  慢性炎症反应累及全肺，在中央气道(内径>2～4mm)主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生，黏液腺分泌增加，纤毛功能障碍；临床表现为咳嗽、痰；外周气道(内径< 2mm)的主要改变为管腔狭窄，气道阻力(Raw)增大，延缓肺内气体的排出，造成呼气不畅、功能残气量增加。其次，肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气(DPH)。由于 DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸人相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。

  DPH 时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压 (PEEPi),增大了吸气负荷。辅助呼吸肌也参与呼吸,容易发生疲劳，而且增加氧耗量。

  其中支气管-肺部感染是最常见原因，呼衰的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面 因素有关。

  机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。

  在AECOPD早期，呼吸肌疲劳是导致呼衰主要原因，此时予以无创正压机械通气 (NPPV)。痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气(IPPV)以有效引流痰液和提供较NPPV 更有效的通气。如缓解，可撤IPPV，改NPPV以辅助通气。有创与无创序贯通气行之有效，已成为AECOPD机械通气的实用方法。

2  NPPV

2．1．1 适应证 ：

推荐意见 1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(A 级 )

推荐意见 2：对AECOPD应用NPPV时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。(E 级 )

推荐意见 3：对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(C级 )

推荐意见 4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参 与、呼吸频率> 25次／min)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(A级)

推荐意见 5：对出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD，在严密观察的前提下可短时间(1～2h)试用NPPV(C 级 )

推荐意见 6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。(D 级 )

NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。当不具备IPPV条件，或患者／家属拒绝IPPV时，NPPV可在一部分患者中获得成功。

2．1．2   禁忌证：

1误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；2 心跳或呼吸停止；3面部、颈部和口咽腔刨伤、烧伤、畸形或近期手术；4上呼吸道梗阻等。

相对禁忌证：1无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清；2严重低氧血症；3严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；4肠梗阻；5近期食管及上腹部手术。

推荐意见 7：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。(A级)

推荐意见 8：对AECOPD患者实施NPPV应配备必要的监护设施以及经过培训的医护人员，在 应用NPPV的早期应有专人进行床旁监护。(E级 )

2．4 操作技术

2．4．1 患者的教育：内容包括：讲述治疗的目的；治疗过程中可能出现的感受(因正压通 气可能导致的不适等)；指导有规律地放松呼吸，NPPV中如何咯痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咯痰或呕吐时)拆除面罩 的方法等。

2．4．2 呼吸机与患者的连接：3点固定符合力学原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使用面罩时，应先在吸氧或低气道压[4cm H2O的CPAP]状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。

2．4．3 通气模式的选择与参数调节：常用模式包括：CPAP、压力控制／容量控制通气(PCV／VCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气+呼气末正压 (PSV+PEEP，通常所称的双水平正压通气)，其中以PSV+PEEP模式最为常用。

  呼气相压力(EPAP)从2～4cm H2O开始，逐渐上调，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4～8cm H2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直 至达到满意的通气水平，或是患者可能耐受的最高通气支持水平。

2．4．4 监测、停用及撤离：

监测项目及内容：一般生命体征：一般状态、意识等；呼吸系统：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等；循环系统：心率、血压等；通气参数：VT、压力、频率、吸气时间、漏气量等；血气和血氧饱和度：Sp02、pH、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)等；不良反应：胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不 耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等。

使SpO2维持在0.90左右。在 NPPV 1～2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气指标无明显改善，需调整参数或检查漏气情况，4～6h后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑改用IPPV 。

应用过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：1病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；2出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；3患者严重不耐受；4血流动力学不稳定；5意识状态恶化。

2．4．5 常见不良反应及防治方法

2．4．5．1 严重的胃肠胀气：主要因为气道压力(Paw)高(>25cm H2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、 反复咽气引起。有明显胃肠胀气者可采取：避免碳酸饮料摄人，避免吸气压>25cm H2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。

2．4．5．2 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可引起肺部感染、呼衰加重等。应注意患者体位、防治胃肠胀气。

2．4．5．3 口鼻咽干燥 ：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。

2．4．5．4 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：合理调整，选用适合面罩。

2．4．5．5 排痰障碍：应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽。

2．4．5．6 恐惧 (幽闭症)：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。

2．4．5．7 气压伤：对于合并肺大疱的患者应警惕，以维持其基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。

推荐意见 9：在 AECOPD 应用 NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗的反应调整治疗方案，2～4h仍无改善则考虑改换其他治疗方法。(D级 )

3 IPPV

3．1 适应证：对AECOPD患者行IPPV的适应证:

1 危及生命的低氧血症[Pa02<5Omm Hg或氧合指数(P/F)< 200mm Hg；

2 PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒(pH≤7.20)；

3 严重的意识障碍(如 昏睡、昏迷或谵妄)；

4 严重的呼吸窘迫症状 (如呼吸频率>4O次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/min) ；

5 血流动力学不稳定；

6 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；

7 NPPV治疗失败的严重呼衰患者。

3．2 人工气道的建立：

推荐意见 10：对于 AECOPD患者建立人工气道，应首选 经口气管插管 。(D 级 )

3．3 通气模式的选择与参数调节

推荐意见 11：对于接受IPPV的AECOPD患者，应尽早选用辅助通气模式 。(D级)

推荐意见 12： 应采取限制Vt和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(D 级 )

推荐意见 13：应给予合适水平的PEEPe。(D级)

推荐意见 14：应避免PaCO2值下降过快。(E级 )

3．3．1 通气模式的选择：其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。PSV 的吸气触发、吸气流速(flow)和吸呼切换3个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。

3．3．2 通气参数的调节：

3．3．2．1  Vt或Paw：目标Vt达到6～8ml/kg即可，或使平台压不超过30cm H2O和(或)气道峰压(PIP)不超过35～40cm H2O.

3．3．2．2 通气频率(f)：需与Vt配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般以10～15次/min 。

3．3．2．3 吸气流速 (flow)：一般选择较高的峰流速(如40- 60L／min)，使吸：呼(I：E)≤ 1：2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低功耗，改善交换。

 对于COPD患者，递减波具有能降低Paw、减少死腔量和降低PaCO2等优点。

3．3．2．4 PEEP：控制通气时 PEEPe 一般不超过 PEEPi的80%，否则会加重 DPH。呼气阻断法测量静态 PEEPi。也可在定容通气下从低水平开始逐渐地增加 PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大 PEEPe为宜。

3．3．2．5 FiO2 ：通常，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持，提示存在如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。

3．4   监 测

3．4．1 呼吸力学的监测:

3．4．1．1  Paw：气道峰压（PIP）的变化主要受气道阻力(Raw)、胸肺弹性阻力(Ers)和 PEEPi的影响；而平台压主要受Ers和 PEEPi的影响，后者可通过吸气阻断法测量。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中出现PIP增加，提示有Raw 增加和(或) DPH加重的可能；但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是导致气道压增加的主要原因。

3.4.1.2  PEEPi：形成主要与Raw增加、肺部弹性回缩力(EL)下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关 。

PEEPi存在的可能性：a呼吸机检测显示呼气末有持续的气流；b患者出现吸气负荷增大的征象(如三凹征等)以及由此产生的人机不协调；c难以用循环系统疾病解释的低血压；d容量控制通气时峰压和平台压的升高。

若需准确地测量 PEEPi，可以采用呼气阻断法和食道气囊测压法。

3.4.1.3  Raw：准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。

3．4．2 气体交换的监测：

包括血气分析、呼出气CO2监测等来指导通气参数调节。

推荐意见 15：对接受IPPV的AECOPD，应加强Paw、PEEPi和气体交换功能的监测。(E级)

3．5 常见并发症

3．5．1 气压伤：常见类型包括肺间质气肿(PIE)、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中PIE是气压伤的早期表现.

3．5．2 VAP：COPD是发生VAP的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行IPPV，其气管插 管的时间较长，易发生VAP。VAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物引流，人工鼻(HME)，有创一无创序贯通气辅助撤机等。

3．5．3 人机对抗 ：与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，还常见于通气模式和参数设置的不当，包括 PEEPe、VT、峰流速和流速波形等。

3．6   IPPV 的撤离：

当满足以下条件时，可考虑进行撤机：

1引起呼衰的诱发因素得到有效控制，这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理；

2意识清楚，可主动配合；

3自主呼吸能力有所恢复；

4通气及氧合功能良好：PaO2／FiO2> 250mm Hg，PEEP<5～8cm H2O，pH> 7．35，PaCO2达缓解期水平；

5血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

常用的部分支持通气模式包括 SIMV+PSV和 PSV模式。在SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次／min后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平(5～7cm H2O)，稳定4～6h后可脱机。单独应用 PSV模式撤机时，压力支持水平的调节可采取类似方法。SIMV可能会增加撤机的时间，不宜单独应用于撤机。

拔管后需密切监测生命体征、意识和氧合状态的变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2h以上，以防止误吸的发生。

推荐意见 16：在 AECOPD患者撤机前，应确保引起呼衰的诱发因素得到有效控制。(E级)

推荐意见 17：对于 AECOPD患者，应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡 。(E级)

推荐意见 18：在 AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。(E级 )

4 NPPV在 AECOPD患者撤机中的应用

推荐意见 19：NPPV 是 AECOPD患者早期拔管的有效治疗手段 。(B级 )

推荐意见 20：对于以支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以PIC窗作为IPPV 转为NPPV的切换点。(B级 )

4．1 NPPV在 AECOPD患者撤机中的临床价值

4．1．1 缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症.

4．1．2 提供正压通气支持，避免再插管.

4．2 采取NPPV 辅助撤机的实施：成功实施 NPPV 辅助撤机的关键在于 病情评估、IPPV 与 NPPV切换点的把握以及 NPPV 的规范操作。

有效引流痰液并合理应用抗生素后，在 IPPV 5～7d时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺部感染影消退，这一的阶段称为“肺部感染控制窗”(PIC窗)。PIC窗是出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。

         急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)

ARDS患者机械通气的管理

问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？

推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式(中级证据质量)

但目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV，有以下几点原因：

1、PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；

2、PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功；

3、PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT/功能残气量)增加的风险。

问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？

推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2< 150 mmHg)进行机械通气时可短时间(<48 h)使用肌松药(弱推荐，中级证据质量)。

问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）?

推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略(限制VT≤7 ml/kg和平台压≤30 cmH2O)(强推荐，中级证据质量)。

逐渐降低VT水平至6 ml/kg(理想体重)。计算理想体重＝男50（女45.5）＋0.91×[身高(cm)－152.4]。

注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。降低VT后逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，RR最大至35次/min，同时注意气体陷闭的发生。除伴有颅高压、血流动力学不稳等情况的患者外，允许性高碳酸血症。

建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压>20～25 cmH2O和维持呼气末跨肺泡压>0 cmH2O。

问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？

推荐意见：我们建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP(>12 cmH2O)治疗(弱推荐，中级证据质量)。

问题5: FiO2如何设置？

推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg(极低级证据质量)。

  另外，对于不同病情的ARDS患者，氧疗目标的设定还应根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整，如血色素下降、血容量不足和心输出量降低等。

问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM?

推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施肺复张（RM）(弱推荐，低级证据质量)。

问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？

推荐意见：我们建议重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100 mmHg)机械通气时应实施俯卧位通气(弱推荐，中级证据质量)。

 俯卧位复张肺泡具有时间依赖性，应尽量延长时间(>12 h/d)。注意并发症预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见。

问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？

推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗(弱推荐，低级证据质量)。

问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？

推荐意见：我们建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗(弱推荐，中级证据质量)；建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗(弱推荐，极低级证据质量)。

  一般认为，当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施ECMO：采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和HFOV等处理，在纯氧条件下，PaO2/FiO2<100 mmHg，或肺泡-动脉氧分压差>600 mmHg；通气频率>35次/min时，pH<7.2且平台压>30 cmH2O；年龄<65岁；机械通气时间<7～10 d；无抗凝禁忌。

问题10：体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？

推荐意见：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术(UG，中级证据质量)。

问题11：HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？

推荐意见：我们建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV(弱推荐，中级证据质量)。

  HFOV是一种呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量(1～4 ml/kg)和高通气频率(3～15 Hz，即180～900次/min)。

  提示HFOV应避免较高的平均气道压(尽量<30 cmH2O)，同时尽量增加振荡频率(>7 Hz)，减少循环抑制和肺泡过度充气。

问题12：吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？

推荐意见：我们建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗(弱推荐，中级证据质量)。

吸入NO因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于ARDS患者以纠正低氧血症。吸入NO治疗未能改善ARDS患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，不能常规用于ARDS患者。

重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议

新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，多数患者在 1 周后出现呼吸困难，严重者快速发展为急性呼吸窘迫综合征。

本流程按照改良氧和指数［PaO2/ FiO2，P/F］将新型冠状病毒肺炎重症患者分为轻度、轻中度、中重度，然后采取不同的呼吸支持策略。

重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程

一、轻度 ARDS 患者

即P/F 在200~300 mmHg之间的患者首选 HFNC，HFNC 参数设置为流量40~50 L/min，FiO2 100%。治 疗2 h后。ROX 指数（S/F R） = 血氧饱和度（SpO2）/［FiO2× RR］。

差＜2.85≤ROXI中＜3.85≤好；差93%＞SpO2≥93%好；差30次/分＜RR中＜25次/分 好。

二、轻中度 ARDS 患者

即 P/F 在 150~200 mmHg 之间的患者，初始选择NIV 治疗，初始参数设置吸气相气道正压IPAP 8~10 cmH2O,呼气相气道正压EPAP 5~8 cmH2O，FiO2 100%.观察 2 h，如果 Vt 在 9~12 ml/kg 之间，观察6 h。如果2h和6h的Vt ≤ 9 ml/kg，继续NIV治疗；2小时Vt ＞ 12 ml/kg，6小时Vt ＞ 9 ml/kg，则停止 NIV 改为气管插管有创机械通气。

三、中重度 ARDS 患者

（一）小 Vt 为核心的肺保护性通气策略

即 P/F 在 150 mmHg 以下以及初始实施 HFNC或 NIV 治疗达到气管插管有创机械通气标准的病例，实施气管插管操作的医护人员用密闭防护式头盔自我保护，并立即予以面罩加压吸氧、充分镇痛镇静。建议应用可视喉镜实施气管插管。

  初始设置的 Vt 为 6 ml/kg（理想体重）。降低 Vt 同时为保证肺泡分钟通气量，避免CO2 潴留，相应增加RR，每降低 1 ml/kg  Vt，需增加5次RR，增加 RR 后注意观察呼吸机流速时间曲线的呼气时间流速在呼气末达到零，如不能达到零，则需减少RR 或调整吸呼比，延长呼气时间。

（二）肺可复张性评价和肺复张实施与 PEEP滴定

为提高医护人员床边可操作性，建议使用的方法为：将呼吸机的 PEEP 从基础值增加到15 cmH2O，15 min 后评价 P/F 是否改善，动脉（PaCO2）是否下降，肺顺应性是否改善，上述3条中满足2条即可认为肺具有可复张性。具有肺可复张性的患者均应实施肺复张，目前常用方法主要有以下3 种：

（1）控制性肺膨胀法（SI）：采用持续气道正压方式，设置正压水平为30~45 cmH2O，持续30 s；

（2）PEEP 递增法：压力控制模式，将气道压力上限设置在35 cmH2O，将 PEEP 每30秒上升5 cmH2O，高压水平也上升5 cmH2O，当气道高压达到上限 35 cmH2O 水平时，仅提高 PEEP 水平直至 PEEP 达到 35 cmH2O，维 持30 s；

（3）压力控制法：同时提高 高压水平和PEEP 水平，一般高压升高到 40~45 cmH2O，PEEP 15~25 cmH2O，维持 1~2 min。

建议使用医护人员最熟悉的肺复张方法实施肺复张。

  滴定 PEEP：一般以最佳氧和法确定合适的PEEP水平，将PEEP设置20 cmH2O，每2分钟减少2 cmH2O，直至氧和出现明显下降，氧和下降前次的 PEEP可认为是此时患者需要的最佳 PEEP。

（三）驱动压导向的通气策略

对于肺无可复张性患者和肺有可复张性但肺复张和滴定 PEEP 后仍然需要 FiO2 ＞ 60% 时 P/F ＜150 mmHg 者，在容量控制通气条件下，通过吸气末暂停测定吸气相平台压和呼气末暂停测定总呼气末正压计算驱动压（driving pressure，DP），对于DP＞15 cmH2O者给予神经肌肉阻滞剂并再次根据DP滴定Vt 和PEEP。对于DP ＜15 cmH2O 但 Vt ＜ 6 ml/kg 同时伴有CO2 潴留者可以适当增加Vt 使DP ≤ 15 cmH2O。仍无好转，予俯卧位通气，俯卧位通气时间≥ 12 h，观察24 h。

（四）高碳酸血症的处理策略

应用小 Vt 通气策略后，如果PaCO2＞50 mmHg，且pH值＜ 7.25，首先建议增加RR，通过增加分钟通气量来增加 CO2 排出，但如果 RR增加到35次/分，PaCO2仍然＞50 mmHg，且因呼吸因素导致酸中毒pH值＜7.25，建议应用 ECMO 进行挽救性治疗。

（五）有创机械通气撤离

患者经过治疗后病情改善，若平台压＜30 cmH2O，FiO2 ≤ 40%，PEEP ≤ 5 cmH2O，可将呼吸机由控制模式更改为压力支持模式，当满足以下条件可以考虑撤离有创呼吸机：（1）神志清醒；（2）循环稳定，即无血管活性药物或多巴胺＜ 5 μg/（kg•min）或去甲肾上腺素＜20 μg/min；（3）呼吸机条件为压力支持通气、FiO2 ≤ 40%、PEEP ≤ 5 cmH2O、SpO2 ＞ 95% 或 P/F ≥ 250 mmHg、35 mmHg ≤ PaCO2 ≤ 50 mmHg 或者浅快呼吸指数［RR/Vt（L）］≤ 105。

  建议拔管前做自主呼吸试验（SBT），SBT 可采用以下几种方法：

（1）T 管法，将患者与呼吸机断开，经气管插管吸氧；

（2）持续正压通气（CPAP），压力设置在 5 cmH2O 水平；

（3）压力支持通气（PSV），PEEP ≤ 5 cmH2O，压力支持水平设为 5~ 7 cmH2O。观察约 30 min。SBT 成功的指标为：浅快呼吸指数＜ 105，8 次 / 分＜ RR ＜ 35 次 / 分，Vt ＞ 4 ml/kg，HR ＜ 140 次 / 分或者 SBT 期间较前变化＜ 20%，无新发心律失常，SpO2 ＞ 90%。

加湿在有创及无创通气的应用

    1 HH 主动型加湿器   HME被动型加湿器。

    2 建议人工气道的患者，至少需要33mg H2O/L。

    3 禁忌症：

1-禁止用于有大量分泌物患者；

2-对于呼出V小于吸入V的70%患者、有大的胸膜楼、气管问题；

3-为低V的患者，使用肺保护性通气策略，增加死腔。

4-体温小于32℃禁止用；

5-对于自主通气量高（＞10L/min）的患者。

    4并发症：

1-HH触电的可能；

2-HH和HME温度过高或过低；

3-HH对气道的热损伤；

4-HH和HME分泌物水化不足；

5-HH和HME由于气道粘液增加导致通气不足；

6-HH和HME可能增加呼吸阻力做功；

7-HH和HME可能导致气道压力升高并断开连接；

8-HME增加死腔引起高PaCO2；

9-HH无意的冷凝水倒灌；

10-HH和HME增加院感风险；

11-造成医护人员烫伤；

12-HH由于有冷凝水，可能产生人机对抗；

13-HME可能导致低压报警无效；

14-HH和HME有效V不准确和呼吸灵敏度降低；

15-HH设置人体体温时，湿度不足。

      5、HME适用于≤96h；HH应用于HME的禁忌症。

     6、1-建议每个有创的进行湿化；2-建议对NIV的主动湿化，提高舒适性及依从性；3-为IMV的主动湿化，提供湿度33-44mg H2O/L，温度34-41℃；4 -为IMV的患者提供被动湿化，建议至少30mg H20/L；5-不建议NIV被动湿化；6-当低V提供湿化时，不推荐HME；7-不建议将HMEs用作VAP的预防策略。

2016年浙江省重症医学科机械通气安全质量管理专项检查

1、医院或科室应定期对员工进行再培训(每年培训两次，每两年再授权一次，需有学习资料和培训考核记录)。

2、每张 ICU 床位配置呼吸机 1 台，复苏呼吸皮囊 1 套。

3、每 ICU 单元必须配备备用呼吸机和转运呼吸机。

4 、15张床单元以上配置无创或具有无创通气功能的呼吸机≥2 台。

5、每个 ICU 单元配置 ETCO2检测仪≥1 台，纤维支气管镜≥1 台，气囊测压表≥1 台。

6、 推荐使用密闭式吸痰管。

机械通气临床操作规范

1、床边待用呼吸机需确保自检，有记录，并有标识备用状态。

2、使用呼吸机前确认气源、电源、人工气道安全，呼吸机自检工作正常。

3、建立人工气道(气管插管／气管切开)行机械通气前有患方知情同意记录

4、在机械通气过程中，应每小时记录呼吸机参数(模式、呼吸频率、支持水平、吸入氧浓度)，有更改时随时记录。

5、机械通气初始设置合理。初始R12，V6-8ml/kg，压力15，吸气时间1s，触发流量3L/min，FiO2为100%，PEEP为3cmH2O，压力上升0.1s或容量上升60%，呼吸灵敏度Esens 25%。

6、报警设置合理，初始峰压及呼吸次数均为30，分钟通气量上限为目标的2倍，下限为目标的0.5。潮气量下限250（死腔150ml），上限能拉开距离。窒息通气时间为15s，其他同控制目标。

7、应常规行气囊压监测，维持在合适的范围(25-30cmH2O)并记录，推荐在首次接诊、气管插管后、每班及压力变化时监测、评估气道密闭性并记录。

8、所有人工气道的患者均应行气道湿化，推荐使用主动湿化（湿化液使用灭菌蒸馏水），湿化近端吸入气温度监测并记录，或大容量雾化装置，不建议使用气道内滴注湿化。

9、人每日评估撤机可能性，符合指征的患者应作规范的自主呼吸试验（SBT），建议时间 30～120min，成功或失败均有记录，并分析失败原因。

10、拔管评估：气管导管拔除前应行气道保护能力评估并记录。

11、确保集水杯至于最低位，冷凝水及时倾倒（集水杯内冷凝水<1/2～2/3）