起源于心外膜面和心肌深层的室性心律失常消融一直是临床上的棘手难题，阜外医院唐闽等发表综述指出，冠状静脉系统（CVS）作为心脏血流的回流系统，其分支广泛覆盖于整个心脏表面及心肌组织之间，可能成为辅助标测和成功消融的替代途径。

CVS为室性心律失常的心外膜和肌壁间消融提供了有利的解剖基础。全面理解 CVS 的解剖特点对术中操作至关重要。

CVS 主要包括冠状窦、心大静脉、心中静脉、心小静脉、左心室侧静脉和前室间静脉等。大部分属支汇集并回流至冠状窦，少部分细小分支直接开口于各心腔，称为 Thebesian 静脉。各个属支间的吻合非常丰富，共同构成网状结构。

CVS 相比冠状动脉系统而言变异性更大，术中如果考虑通过 CVS 进行导管操作，通常需要将鞘管或造影导管置于冠状窦内进行逆向造影以了解各属支走行，按需可将造影导管送至心大静脉中远段或具体分支开口处进行选择性造影，同时多个造影角度进行观察。

体表心电图特征

对于心外膜起源的室性心律失常，其QRS 波形具备一些共同特征，心外膜的延迟除极主要通过 QRS波群起始部分反映。

Brugada 等最早对这类 QRS 波群特征进行了定量分析和总结，提示心外膜起源的要点包括：胸前导联伪 δ 波≥ 34 ms、V2导联R 波达峰时间（IDT）≥ 85 ms，最短 RS 间期≥ 121 ms。 后续 Maher 等为这个标准引入了最大偏转指数（MDI）概念，即心室激动开始到 QRS 峰值的间期占整个 QRS 时限的比值， MDI ≥ 0.55 提示病灶为心外膜起源。

大多数特发性心外膜室性心律失常起源于左心室summit 区，左心室 summit 区也是 CVS 内消融的主要目标区域，起源于该部位的心电图通常满足以下特征之一：（1）右束支阻滞形态和胸导同向性，同时电轴右偏、向下（Ⅰ导联负向，下壁导联均为高大 R 波，且 RⅢ＞RⅡ）；（2）左束支阻滞形态和较早的胸前导联移行（≤ V3导联）。其中心电图呈右束支阻滞形态、QaVL/QaVR＞1.1，V5和V6导联存在S 波提示可在心大静脉 / 前室间静脉内消融成功。

少数特发性心外膜室性心律失常起源于crux 区，即房室沟和后室间沟的交叉点，其心电图特点包括：电轴上偏，Ⅱ和（或）Ⅲ导联呈QS型，胸导联移行≤ V2导联，MDI ≥ 0.5。如果 V6导联R＞S，提示病灶起源点位置靠近基底部，部分可经心中静脉或冠状窦近段消融成功。

近年来出现多种依赖冠状静脉系统的新型消融方式。复杂的血管走行和冠状动脉的紧密联系也为消融治疗带来了极大挑战。用于无水乙醇消融和导丝消融等新技术的辅助器械亟待研发，脉冲电场消融的导管设计与脉冲电学性质值得深入研究。

射频导管消融和双极消融

CVS 提供了更安全、更便捷、创伤更小的心外膜入路。因为血管管腔内径狭窄，血流对电极的冷却效果有限，为了实现更大的射频能量输出，在冠状静脉内消融通常需要选择盐水灌注导管，以 30 ml/min的速度持续进行盐水灌注，以扩大有效损伤范围。

自1997 年起开展了一系列 CVS 内消融治疗室性心律失常的相关研究。国内外报道的消融成功率差异较大，在 43%~92% 之间 ，国内学者 Wang 等进行了较大规模的报道，在 164 例 CVS 起源的室性心律失常患者中，137 例（83.54%）消融成功，失败原因主要为靶点与冠状动脉主要分支距离过近（<5 mm）和阻抗过高无法放电。

CVS 亦可成为双极消融的备选路径。因目前研究样本量均较小，该种方法的有效性和安全性有待进一步证实。

冷冻消融

CVS与冠状动脉的毗邻关系极大地限制了射频能量的使用，而冷冻消融作为替代能源似乎可以弥补射频消融的不足。

相比于射频消融，冷冻能量造成的组织损伤范围更小、深度更浅，这对于重要结构周围（如冠状动脉、心脏传导系统等）起源的室性心律失常消融具备一定优势。

几项冷冻消融的动物和临床研究表明，当在CVS 内或附近进行冷冻消融时，冠状动脉损伤的发生率较低。当心外膜病灶靠近冠状动脉时，尤其是在 2 mm 以内时，可以考虑使用冷冻消融导管。

无水乙醇化学消融

CVS 复杂迂曲的血管走行给导管操作带来极大挑战，由于远端分支细小，导管常常难以直接到达靶点区域，因此经冠状静脉进行无水乙醇化学消融的方法应运而生。

一项Meta 分析结果显示，相比于更早出现的冠状动脉内乙醇消融方法，无水乙醇化学消融的操作安全性更高，不会出现动脉夹层和壁内血肿，对心脏传导系统的损伤概率更低。

对于心内膜面消融无效者，可将微型标测电极或导丝置入CVS 分支内进行标测，如激动标测到最早提前电位，可考虑使用无水乙醇化学消融技术。

如果存在靶静脉直径过粗或远端存在侧支等情况，可能需要使用双球囊封堵等特殊方法。

对于难治性器质性室速患者，病灶范围广泛，可借助多个球囊对多个冠状静脉分支进行乙醇注射，可以有效覆盖并干预心外膜和心肌中层的病变心肌。

导丝消融

近年有少数学者报道了利用导丝在冠状静脉分支内消融治疗summit 区起源室性心律失常的成功病例。

相比于无水乙醇化学消融，导丝消融的损伤范围更为局限、可控，因此需要更为精准的靶点识别。

但目前通过导丝输送能量的原理尚未完全明确，靶血管直径、导丝与组织的贴靠角度、心外膜脂肪厚度等多个因素均可能影响消融效果，有待更多研究的出现。

脉冲电场消融（PFA）

目前，PFA 的临床研究主要聚焦于心房颤动，针对室性心律失常的研究大多仍处于动物实验阶段。作为一种方兴未艾的新型消融能源，PFA 对于心肌组织的特异性损伤具有独特优势，尽管目前认为其对冠状动脉的损伤较小，但若将其置入 CVS 内消融，可能存在诱发冠状动脉痉挛的潜在风险，具体消融参数、心室肌有效损伤深度及远期组织学改变仍需进一步研究。

CVS 内消融相关并发症

CVS 内消融的主要并发症由机械损伤和热损伤引起，如冠状静脉夹层、静脉血栓形成、冠状静脉破裂或穿孔，以及邻近的冠状动脉狭窄。对解剖的充分认识以及轻柔操作可避免多数机械损伤。

冠状动脉痉挛、血栓栓塞和直接血管损伤被认为是急性期经导管射频消融导致的冠状动脉损伤的主要原因，但经导管消融也会引起冠状动脉内皮功能受损，不排除出现远期狭窄的风险。

因此，建议在消融前后进行冠状动脉造影，多角度透视观察拟消融部位与冠状动脉之间的关系，目前认为安全距离至少应该在5 mm 以上，术后也应随访胸闷、胸痛等症状，注意识别远期并发症。

虽然目前尚未报道无水乙醇消融导致房室阻滞的病例，但相关研究中提及了少数患者在乙醇注射过程中出现了完全性右束支阻滞，因此不能完全忽略乙醇对心脏传导系统的影响，尤其是靶静脉向室间隔方向走行距离较长时，必要时须用双球囊等方法在分支远端进行保护，以免造成非目标区域组织的损伤。

手术适应证的选择与把控与心内膜消融相比，经CVS 消融的手术风险相对较高，因此应严格把控手术适应证。

对于室性早搏患者，若多种抗心律失常药物治疗无效且早搏负荷较重，患者症状明显，甚至引起室性早搏相关心动过速性心肌病时，可考虑进行经导管消融治疗。

QRS 波时限和心内外膜最早激动时间差值（AEAD）与早搏导致的左心室功能恶化相关。对于室速患者，若抗心律失常药物效果不佳或植入 ICD 后仍反复放电，结合患者意愿可选择经导管消融治疗以提高生活质量。

来源：米利杰, 张宏达, 唐闽. 经冠状静脉系统消融治疗室性心律失常的研究进展[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 204-208. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.02.015.

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