摘要

大多数院内心脏骤停患者会在心肺复苏（CPR）过程中或之后不久接受气管插管。这种情况下的气管插管通常伴随较高的插管困难风险，原因包括准备时间有限、患者体位不理想、持续进行的CPR和更高的误吸发生率。首次插管失败通常与更多的并发症相关，例如低氧血症、误吸和牙齿损伤。首次插管失败可能对心脏骤停患者有害，因为多次尝试可能会增加胸部按压中断的频率和持续时间，并延迟纠正低氧血症和高碳酸血症，而这两者可能是恢复自主循环所必需的。近期研究表明，相较于直接喉镜，急诊科或重症监护病房使用可视喉镜能够增加首次插管成功率。

现行的美国心脏协会（AHA）指南建议：（1）在CPR过程中考虑建立高级气道，包括气管插管或声门上气道通气；（2）在恢复自主循环后尽早放置气管插管。之前的数据显示，关于可视喉镜与直接喉镜在心脏骤停中的比较主要来自于观察性研究和小规模随机试验、且结果不一。两项观察性研究表明，相较于直接喉镜，可视喉镜提供了更好的声门可视化和更高的首次插管成功率。相反地，另外两项研究则报告二者的首次插管成功率没有差异。此前，两项单中心随机试验比较心脏骤停中的可视喉镜与直接喉镜应用情况，结果未证明可视喉镜具有优势，不过两项研究的样本量较小，且操作者均为常应用直接喉镜、且使用可视喉镜经验有限的人员。

为了评估可视喉镜与直接喉镜对成人心脏骤停后气管插管结果的影响，我们对“直接喉镜与可视喉镜”（DEVICE）试验进行了二次分析，该试验在急诊科（ED）或重症监护病房（ICU）中将患者随机分配至可视喉镜与直接喉镜组进行紧急气管插管。

我们对“直接喉镜与可视喉镜”（DEVICE）试验进行了二次分析。该试验是一项随机对照研究，招募了在17个地点进行插管的危重病成人，包括7个急诊科和10个重症监护病房。所有在上述急诊科或重症监护病房中接受气管插管的成人都符合入选标准，排除标准包括已知怀孕或监禁的患者（无论临床医师认为给他们首次尝试可视喉镜或直接喉镜是有必要或禁忌）。患者的入组和随机分配由治疗医师或研究代表通过顺序编号的不透明信封进行。在DEVICE试验中，总共有1417名患者按1:1的比例被随机分配至可视喉镜组或直接喉镜组。

此次二次分析包含以下患者：（1）因心脏骤停需要气管插管的患者；（2）由进行气管插管的临床医师报告的在插管前经历了心脏骤停的患者；（3）在插管时心脏骤停仍为主要问题的患者。主要结局与原试验相同：首次插管成功率，定义为单次插入喉镜片后在有或无引导管的辅助下单次插入气管导管。所有研究地点使用色谱法或呼末二氧化碳波形确认插管是否成功。其它结局包括喉镜使用时间（定义为从喉镜首次插入到成功放置气管插管的时间）、Cormack-Lehane可视化等级、插管后1h内死亡和28d死亡。DEVICE试验没有收集患者在插管时是否正在接受心肺复苏（CPR）的数据，因此纳入此次二次分析的患者可能是在CPR过程中或恢复自主循环后接受的气管插管。

在DEVICE试验的1417名患者中，113名（7.9%）在插管前发生了心脏骤停，其中87.6%在急诊科插管、12.4%在重症监护病房插管，最终48名被随机分配到可视喉镜组、65名被分配到直接喉镜组。两组患者的基线特征，包括年龄、性别、种族、体重指数（BMI）和预计插管难度等，组间比较无统计学差异（见表1及e表1）。

可视喉镜组的48名患者在首次插管中均使用了可视喉镜，直接喉镜组的62名患者仅95.4%在首次插管中使用了直接喉镜。可视喉镜组70.8%的患者报告了声门完全可视化（Cormack-Lehane分级为I），而直接喉镜组中这一比例为46.2%（绝对风险差异为24.7%，95%CI为5.2-44.2，P=0.01）（见表2和e表3）。

可视喉镜组首次插管成功为40人（83.3%），直接喉镜组为42人（64.6%）（绝对风险差异为18.7%，95%CI为1.2-36.2，P=0.03）（见图1），在调整分析后的绝对风险差异为19.6%、95%CI为13.9-25.3（P<0.001），使用Fisher精确检验的分析结果相似（见e表4）。

直接喉镜组首次插管失败的最常见原因是喉头视野不清（见e表5）。对于首次插管失败的患者，可视喉镜是两组中最常选择的替代设备（见e表6）。可视喉镜组的平均喉镜使用时长为48s（SD为37.3s），直接喉镜组为98s（SD为122s）（均值差异为-50.0s，95%CI为-86.8--13.3s，P=0.004）。两组均未出现插管失败或气管切开的情况。可视喉镜组插管后1h内死亡的患者为11人（22.9%），直接喉镜组为24人（36.9%）（绝对风险差异为-14%，95%CI为-32.5-4.5，P = 0.11）。两组在ICU出院前死亡和28d死亡的情况相似（见表2）。

在113名经历心脏骤停的患者中，48.2%在喉镜检查前未接受镇静，这被用作患者尚未恢复自主循环的替代指标。这些患者中，可视喉镜组有21名患者（87.5%）在首次插管中成功，而直接喉镜组有16名患者（57.1%）成功（绝对风险差异为30.4%，95%CI为7.8%-53.0%，P=0.02）（见表2）。可视喉镜组的平均喉镜使用时长为44.4s（SD为40.6s），而直接喉镜组为111s（SD为115s）（均值差异为-67s，95%CI为-15至-118s，P=0.006）。可视喉镜组插管后1h内死亡的患者为8人（33.3%），直接喉镜组为20人（71.4%）（绝对风险差异为-38.1%，95%CI为-63.3至-12.9，P = 0.006）。

在经历心脏骤停后接受气管插管的成人患者中，使用可视喉镜比直接喉镜更能提高首次插管成功率，本研究增加了18.7%，并且缩短了喉镜使用时长约1min。可视喉镜在提高首次插管成功率和缩短喉镜使用时长方面具有临床意义，因为其减少了胸部按压的中断，后者已被证明能改善心脏骤停患者的预后。当前的指南并未推荐在心脏骤停情况下使用可视喉镜进行气管插管，因而本研究的结果可能会对未来的推荐产生影响。

本研究的结果与原始DEVICE试验一致，可视喉镜组比直接喉镜组的首次插管成功率更高。这项DEVICE试验的二次分析表明，可视喉镜的优势可能在发生心脏骤停的患者中更加明显（首次插管成功率提高18.7%），尤其是那些可能正在接受CPR的患者（首次插管成功率提高了30.4%）。在心脏骤停亚组中，可视喉镜的首次插管成功率为83.3%，而在整个研究队列中，可视喉镜的首次插管成功率为85.1%。相比之下，直接喉镜组在心脏骤停亚组中的首次插管成功率为64.6%，而在整个队列中为70.8%。这些差异表明，使用可视喉镜进行的气管插管，将能降低心脏骤停患者使用直接喉镜插管时的难度。

此前已有两项试验评估了心脏骤停期间使用可视喉镜与直接喉镜的效果。第一项试验比较了日本11名经验丰富的医生在院外心脏骤停患者中使用可视喉镜与直接喉镜的数据，发现可视喉镜的首次插管成功率为46.4%、直接喉镜为75.5%，但未发现插管时间有显著差异。第二项试验比较了一个急诊科内140次CPR期间的气管插管，发现可视喉镜的首次插管成功率为94.4%、直接喉镜为87.0%，但差异未达到统计学意义。我们认为，这些分析结果与DEVICE试验的发现存在差异，可能是由于两项试验中的操作员经验有异。DEVICE试验的操作员大多数是住院医师或研究员，具有相对较少的插管经验（中位数为50次插管），而之前的研究中参与者通常为经验丰富的医生，这可能成为影响可视喉镜与直接喉镜之间结果的因素。