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作者：陈林娜   |  审核：王贝贝  |  编辑：陈林娜

一说到低氧血症，大家肯定能想出来各种各样的病因。除了常见的气道问题，肺的问题也不能忽视，比如： 肺不张 。

从广义上讲 ， 肺不张是指 任何原因引起的肺容积减少与肺组织萎陷 ，轻者并不表现出临床症状，严重者可表现为咳嗽、呼吸困难、呼吸音降低或消失等。麻醉医生在临床工作中及时识别相关危险因素，采取正确诊断方法和治疗措施是至关重要的。

危险因素   

诊断方法   

麻醉医生经常从生理测量参数（ 呼吸力学和气体交换 ）推断是否发生了肺不张，但其确诊方法可以通过影像学技术对塌陷肺实质直接量化。

  0   肺超声        

肺超声（Lung Ultrasound, LUS）在手术室和 ICU 的床边肺萎陷评估中得到了广泛应用，它能提供及时、准确、动态地评估肺部情况。

LUS分区常将胸分为12个区域，每个半胸被分为6个区域：前、中、后区（被腋前线和腋后线分隔）。每个区又分为上下两部分（如图1）。

图1    LUS分区，AAL：腋前线；PAL：腋后线  

临床上常依据B线数量及胸膜下     肺实变程度来评分（见表1）。如果   任何区域的评分≥2分，就认为发生了肺不张   。   12区域中的任何区域评分均为0-3分，两侧肺的总分为0-36分，分数越高提示肺不张越严重。    

 

表1       原始和改良肺超声评分法  

治疗方法   

  1   术 前        

术前预防肺不张的方法包括： 患者术前 教育、术前物理治疗、戒烟及加强营养 。例如，拟接受冠脉搭桥的患者术前强化吸气肌的锻炼可以有效预防包括肺不张在内的肺部并发症。

有研究发现，在接受上腹部手术的患者中，术前进行一次物治理疗（30min）可有效减少术后肺部并发症。许多meta分析结果表明，在大型心脏或腹部手术前进行吸气肌的训练有助于预防术后肺不张和肺炎。

  2   术 中        

①   潮气量（VT）

超生理VT（10-15ml/kg）一直是术中肺不张治疗的基石。无PEEP的情况下，较低的潮气量意味着部分肺组织未参与气体交换。较大的潮气量虽然可以预防术后肺不张，但是可能会造成其他肺部并发症。 总的来说，目前证据更支持非肺炎患者双肺通气时， 潮气量推荐范围为6-10ml/kg。

② 肺复张动作

肺复张动作是指短暂地通过高气道压转化为高跨肺压，从而打开塌陷的肺泡。肺复张动作包括 维持气道压30cmH2O 30s；在三个呼吸周期中短暂的增加潮气量和PEEP，使平台压在正常体重的人群中保持在30-35cmH2O或在肥胖人群中维持在40-45cmH20。

肺复张可有效减少肺不张的容积、改善氧合。但当吸入氧浓度过高或PEPP不合适时，肺复张效果也只是暂时的，而且即使是同时使用PEPP，很多时候肺复张策略也并不能改善术后肺转归。

③  呼吸末正压（PEEP）

临床上可以应用PEEP维持跨肺压来预防或治疗肺不张。全麻期间，PEEP可以优化气体交换，改善呼吸力学指标及减少塌陷肺泡的容积。

除了以上作用外，PEEP还可以预防肺不张相关的机械性和生物性肺损伤作用，从而改善术后肺功能。 在非心胸外科手术的研究中发现 ，中等PEEP（8-10cmH20） 比无PEEP或高PEEP有更好的术后肺保护作用。

高PEEP仅限于严重肺不张（ 氧合和呼吸力学严重受损 ）或肺塌陷的高风险患者（体重指数＞50、肥胖患者行腹腔镜手术、Trendelenburg体位或腹腔高压）。

鼓励根据患者个体化特征（体重指数）及手术类型（ 腹部手术、机器人辅助腹腔镜手术、手术持续时间、单肺通气 ）选择合适的PEEP，从而达到优化呼吸参数的目标。临床上可用经食道超声监测跨肺压、脉搏氧饱和度及肺部影像学判断PEEP是否合适。

④  吸入氧分数（FiO2）

肺泡部分或完全给氧去氮后容易发生吸收性肺不张。在非肥胖患者中，在插管前FiO2 1.0肺不张的面积是FiO2 0.3的20倍（ 通过CT检查量化肺不张的面积 ）。但是，预充氧时FiO2 1.0 到达缺氧的时间（SpO2 ＜90%）的时间为FiO2 0.3的1.8倍。

然而一项大型腹部手术RCT试验也发现，与FiO2 0.3相比，术中FiO2 0.8或更高对大多数非肥胖患者的肺不张及额外吸氧需求并无显著影响。因此高FiO2 1.0适用于治疗或预防低氧血症，但对肺不张高危患者术中应避免FiO2 1.0。

⑤  自主呼吸

一项小型临床试验发现，在全麻期间保持膈肌张力有助于维持胸膜腔负压、膈肌形状及肺泡中气体的分布。在保持自主呼吸的全麻儿童中发现，高流量吸氧可进一步改善肺通气。

⑥  围术期肺炎患者的肺复张

临床上急性炎症性损伤及其引起的肺功能障碍的患者并不少见，如全身炎症反应、败血症、肺转流、移植手术、肺外手术并发症、肺损伤、输血相关急性肺损伤和肺缺血等均可造成严重的肺部炎症。

在这种情况下，肺保护措施就显得尤为重要。这些患者的肺泡更不稳定且气道的开放压与正常人（30-40 cmH2O）相比更高（45-60 cmH2O），因此肺不张的发生率更高。

故推荐急性肺部炎症的患者使用PEEP 5 cmH2O或更高。 但要注意高PEEP相关的并发症，如血流动力学不稳定及气胸等。 但是，对未出现肺部炎症的危重患者实施低潮气量和PEEP 5cmH2O并无益处。故肺功能正常的危重患者的肺复张的通气管理措施与普通患者无异。

⑦  大气道卫生情况  

在插管患者中，纤毛清除障碍、支气管分泌物过多、无效咳嗽和黏液栓子等因素都可造成阻塞性肺不张。应该按需吸痰以避免肺不张及低氧血症。 纤支镜检查可以判断肺不张的原因并进行治疗，从而恢复肺通气。 不推荐常规吸入N-乙酰半胱氨酸和沙丁胺醇，可按需使用。

⑧  通气以外预防策略

阿片类药物会造成呼吸抑制 ，有研究发现，与高剂量阿片类组（约4mcg/kg）或不使用阿片类组相比，术中低剂量的芬太尼（70KG的成年人使用60-120mcg）的患者术后包括肺不张在内的肺部并发症的发生率较低。

残留的较低剂量的肌松药也会造成严重的术后肺部并发症 。通过使用合适的肌松药拮抗剂或肌松监测仪能够减轻此并发症。

此外，优化液体管理，有助于防止液体过量及减少术后肺部并发症。限制血液制品的输注也可能有助于预防术后肺部并发症。               

⑨  麻醉苏醒期和拔管

特别是插管前高FiO2可能已经造成吸收性肺不张的情况下，麻醉苏醒期和拔管可能会加重肺不张。但也应注意FiO2小于1.0时的相关问题，比如拔管困难。

在心脏手术结束时出现低氧血症（PaO2/FiO2＜250mmHg）的患者，拔管前采用肺泡复张措施（PEEP 13-30cmH2O）后可改善肺通气效果，显著降低术后肺部并发症，减少患者的住院时间。可在拔管前避免气管内吸引及在松套囊前使用正压通气预防肺不张，重要的是应早期采取措施预防肺不张。

  3   术 后        

术中肺复张效果可能不会持续到术后。在PACU、ICU或外科病房行肺复张措施可以改善术后的通气效果。如下文所示列举的，目前已有多种方法可减少肺泡塌陷，但仍需大量的临床试验提供证据支持。     

① 无创通气支持

拔管后行无创通气有助于预防肺不张和避免术后功能残气量（FRC）减少。CPAP和无创通气有助于打开气道，促进气体交换。

高流量鼻导管通气是一种常用的无创通气方式 ，可以增加气道口的压力。成年患者闭嘴的情况下，当气体流速约为60L/min时平均气道压力为5cmH2O，可以满足多数患者的需求，但需要较高气道压力的时候（ 如肥胖病人 ）这个压力可能是不够的。

6岁以下的儿童，流速2L/min即可起到肺扩张的作用。有指南建议行腹部、心脏及胸科手术的患者，若术后出现低氧血症，应立即行无创通气治疗，以避免肺不张，预防呼吸衰竭。

② 早期活动

事实证明，早期活动，作为术后恢复的重要内容，有助于改善术后FRC。临床试验表明，在胸腔镜手术和冠状动脉旁路移植手术后，早期活动有助于减轻肺不张。         

③ 针对肺扩张的呼吸理疗方法

在腹部和心胸外科手术后，深呼吸训练和诱发性肺活量测定法有助于提高肺功能残气量（FRC），减少肺不张的发生率。

④ 镇痛

与阿片类药物相比，硬膜外镇痛对肺不张有预防作用，其机制可能是在完善的镇痛效果的情况下，可以增加呼气肌力改善咳嗽效果，增加膈肌的吸气速度进行深呼吸及方便更早活动，除此之外，还避免了阿片类药物的呼吸抑制作用。开胸手术后，椎旁神经节阻滞可代替硬膜外镇痛，以预防肺炎及呼吸支持。       

⑤ 氧疗

氧疗期间吸入气体湿化会改善支气管引流功能，防止气道黏液阻塞。应该定期对接受氧疗的患者行室内空气试验，以重新评估氧疗的适应证。对于肺部并发症高风险的患者，氧疗是有好处的。       

⑥ 黏液溶解剂

预防性静注氨溴索可预防高危患者的肺不张，但证据质量较低。N-乙酰半胱氨酸不能预防上腹部手术的肺不张，其他的应用暂无数据支持。      

⑦ 缓解外界压力  

除了肺复张外，治疗胸腔积液、腹部高压、严重气胸等均会改善肺通气的效果。胃部减压应该慎重，因为有研究表明鼻胃管会增加术后肺不张和肺炎的发生率。     

结 论   

肺不张是围术期常见并发症。术中肺不张常表现为低氧血症和肺顺应性降低，确诊需要通过影像学检查。虽然相关的危险因素已知，但是术中肺不张对术后结局的直接影响仍是未知的。

机械通气旨在最大限度地保证肺泡扩张，防止气体交换紊乱及呼吸力学障碍，虽然可以改善生理功能，但并不影响术后中期或长期肺部结局或综合结局。

有研究发现术中PEEP及肺复张措施可有效减轻肺不张的程度，但是在拔管后，肺不张的程度仍与术中未采用PEEP或肺复张者相似。 因此，麻醉医生及研究人员未来应 着重解决严重肺不张患者的风险分层 ，优化治疗措施，延长围术期肺复张的改善效果。

参考文献

[1] David Lagier, M.D., Ph.D., Congli Zeng, M.D., Ph.D., Ana Fernandez-Bustamante, M.D., Ph.D. et al. Perioperative Pulmonary Atelectasis: Part II. Clinical Implications.[J].  Anesthesiology, 2022; 136:206–36.

[2] Vincent Genereux, Michael Chasse, Francois Girard, et al. Effects of positive end-expiratory pressure/recruitment manoeuvrescompared with zero end-expiratory pressure on atelectasis duringopen gynaecological surgery as assessed by ultrasonography: arandomised controlled trial[J].  British Journal of Anaesthesia, 2019.     [3] Audrey Monastesse, MD, Francois Girard, MD, Nathalie Massicotte, MD., et al. Lung Ultrasonography for the Assessment of Perioperative Atelectasis: A Pilot Feasibility Study[J].  Anesthesia-analgesia. 2017.   

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