9.1慢性冠状动脉综合征(CCS)

CCS包含稳定性劳力型心绞痛､缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段｡研究表明身体活动和规律运动可显著改善冠心病危险因素,降低心血管事件风险,提高生活质量｡CCS患者经过临床评估和指导后,可进行绝大多数运动｡建议每次训练前､后应分别进行5~10min的热身和放松活动,包括动态和静态拉伸,以及极低强度的有氧运动｡

运动相关心血管事件低风险CCS人群可以考虑竞技运动(老年运动员和对心血管功能要求极高的运动除外);除个别低强度技巧性运动外,不建议运动相关心血管事件高风险人群参加竞技运动｡当患者症状､体征和运动能力发生变化时,应重新评估运动风险和调整运动处方｡运动时发生典型心绞痛,休息或服用硝酸甘油后缓解,提示运动诱发心肌缺血｡需要暂停运动并调整运动处方｡如果已确定运动诱发心肌缺血的阈值[即心绞痛和(或)缺血阈值､血液动力学反应受损阈值等],运动强度应比此阈值对应的运动强度的心率低10次/min｡如有症状或其他临床变化提示运动能力受损,建议动态评估｡

CCS患者在运动训练期间不应随意自行改变所用冠心病二级预防用药方案｡运动训练前评估､运动强度判断应充分考虑药物对运动生理反应的影响,如β受体阻滞剂可能会减弱患者对运动的心率反应｡对于运动训练期间改变β受体阻滞剂用量的患者,可再次进行运动试验评估运动心率反应,或通过运动时症状､体征和心率来判断运动强度｡钙拮抗剂､硝酸酯类或ACEI/ARB可能会增加运动中低血压风险｡接受利尿剂治疗的患者更容易出现低钾血症或直立性低血压｡应密切监测此类患者运动时的血压反应､低血压症状,以及是否出现心律失常｡当上述心血管活性药物种类或剂量调整时,建议重新进行运动评估,相应调整运动处方｡

推荐

(1) 对于已确诊CCS的患者,应在运动前对运动诱发不良事件的风险进行分层｡(I,C)

(2) 对CCS患者进行定期随访和风险分层(Ⅰ,B);对冠心病不良事件高危人群按现行CCS指南管理(Ⅰ,C)｡

(3) 运动诱发不良事件的低风险人群可考虑竞技或休闲运动(老年运动员和对心血管功能要求极高的运动除外)｡(Ⅱa,C)

(4) 运动诱发不良事件高风险人群(包括持续缺血)可以考虑在心绞痛和缺血阈值以下的休闲运动｡(Ⅱb,C)

(5) 不建议运动诱发不良事件高风险或有残余心肌缺血的人群参与竞技运动｡(Ⅲ,C)

9.2瓣膜性心脏病

无症状或症状轻微､瓣膜狭窄或关闭不全程度较轻的大多数瓣膜性心脏病患者,多为低危人群,可以参加运动｡中重度瓣膜性心脏病患者的管理需要对其症状､体征､运动能力､瓣膜病变严重程度以及运动负荷测试下反应综合评估｡运动测试中,需要通过观察患者的症状,运动中有无心律失常､心肌缺血以及血液动力学变化来确定患者的风险分层(表5)｡

对于行开胸瓣膜置换术或经导管主动脉瓣置换术的患者,术后急性期的恢复和康复原则参见相关指南｡瓣膜置换术后稳定期患者,其运动风险降低,运动处方参照正常人群原则｡需要注意的是,机械瓣置换术后,相应的抗凝治疗会增加出血风险,要尽量避免冲击性运动,避免磕碰｡

推荐

(1) 对于低危瓣膜性心脏病患者,可以参加任何形式的体育运动,以不引起症状为准,并且根据个人情况逐步增加运动强度,但需要密切监测｡(Ⅰ,C)

(2) 对于中危瓣膜性心脏病患者,可进行低强度休闲有氧运动,以改善功能状态｡(Ⅱb,C)

(3) 对于高危瓣膜性心脏病患者,术前不建议参加任何竞技类或休闲类运动(Ⅲ,C)｡在进行瓣膜置换或修复手术后再进行运动;如无法手术,可以根据身体情况,在不引起症状的前提下,参加低强度的休闲运动(Ⅱb,C)｡

9.3主动脉病

变部分有主动脉病变的患者能从中低强度运动中获益｡高强度运动使患者心率增快､血压升高､血管壁张力增加､主动脉扩张,增加急性主动脉夹层的风险｡建议在运动前进行运动试验,评估心率及血压反应｡

有主动脉夹层延展和主动脉瘤破裂风险的患者不适合进行抗阻运动和有氧运动｡当主动脉直径大于50mm时,发生急性夹层及夹层相关死亡率显著增加｡应根据患者的诊断､主动脉直径进行运动风险评估和定期随访,并结合患者有无夹层或猝死家族史以及运动情况给予患者个体化运动建议(表6)｡

推荐

(1) 主动脉病变患者运动前应进行危险分层,仔细评估疾病状态[包括应用主动脉CT/心脏磁共振成像(CMR)]和运动试验时的血压反应｡(Ⅰ,C)

(2) 主动脉病变患者应定期随访,动态进行风险评估｡(Ⅰ,C)

(3) 低危主动脉病变患者可考虑参加竞技或休闲体育活动(抗阻运动除外)｡(Ⅱa,C)

(4) 高危主动脉病变患者不推荐参加竞技运动(Ⅲ,C)｡

9.4心律失常

针对心律失常患者或存在潜在致心律失常风险的患者,应详尽评估患者参与体育运动可能带来的致死性心律失常风险｡部分人群受体育运动影响并可能加剧心律失常的发生､发展,应注意寻求有效手段减轻心律失常所致风险和相关症状｡

9.4.1心房颤动

适度的规律身体活动已被证实为预防心房颤动的有效手段｡但过度的身体活动可能加剧心房颤动的发生和发展,在男性运动员及长期从事高强度有氧运动的人群中尤为显著｡心房颤动患者参与体育运动之前,需进行严格的医疗评估,排除潜在的器质性心脏病和预激综合征｡建议在确定并纠正病因之前,避免参与高强度运动｡

在运动过程中出现心房颤动,如果心室率过快,可能引发一系列症状,包括头晕､心悸､晕厥以及乏力等｡一旦相关症状出现,应立即停止运动,并接受控制心室率的治疗｡若通过运动负荷试验或心电图监测,证实心室率控制得当且无相关症状,则可参与所有运动｡

接受导管消融术的心房颤动患者,若术后1个月内未复发,可以逐步恢复运动｡接受抗凝治疗患者,不建议参与任何可能涉及直接身体撞击或易于导致外伤的体育运动｡服用普罗帕酮等Ⅰ类抗心律失常药物后,建议在2个药物半衰期后再开始运动｡

推荐

(1) 对于器质性心脏病､甲状腺功能障碍､酗酒或药物等原因导致的心房颤动,运动前应进行评估和管理｡(Ⅰ,A)

(2) 拟参加长期剧烈运动或运动中反复出现症状的患者建议接受消融手术｡(Ⅰ,B)

(3) 无器质性心脏病且耐受良好的心房颤动患者,可以不接受抗心律失常治疗参加体育运动;需关注心室率､症状和(或)进行心电图监测,并对心室率进行适当控制｡(Ⅱa,C)

(4) 接受抗凝治疗的心房颤动患者不建议进行有直接身体接触或易受外伤的运动｡(Ⅲ,A)

9.4.2阵发性室上性心动过速(PSVT)及预激综合征

身体活动与PSVT的发作无明确的直接关联｡因为快速心率可能诱发晕厥等严重后果,若在身体活动期间出现PSVT的发作,应立即终止相关运动｡待心动过速终止后,方可逐步恢复正常运动｡对于已明确排除预激综合征的PSVT患者,参与运动通常不受限制｡

预激综合征患者存在发生心室颤动和猝死的潜在风险,对于存在预激综合征的运动员,应首先排除与之相关的结构性心脏病,如肥厚型心肌病或三尖瓣下移畸形｡对于既存在预激综合征又记录到心律失常发作的运动员,强烈建议其接受导管消融术以规避潜在风险｡而对于仅有预激综合征但无明显症状的运动员,推荐进行电生理检查以全面评估其猝死风险,必要时接受导管消融术｡

推荐

(1) 有心悸症状患者,应排除(潜在的)预激综合征､结构性心脏病和特发性室性心律失常｡(Ⅰ,B)

(2)推荐排除预激综合征的PSVT患者进行锻炼｡(Ⅰ,C)

9.4.3室性早搏和非持续性室性心动过速

室性早搏可见于正常人群,也可以见于器质性心脏病人群｡运动诱发的室性早搏应被视作一项警示信号｡对于频繁出现室性早搏以及非持续性室性心动过速的患者,强烈建议进行全面的心脏评估,包括心电图､动态心电图､运动负荷试验以及相应的影像学诊断｡特别是患有室性早搏或非持续性室性心动过速,但仍计划参与运动的患者,需要排除任何潜在的器质性心脏病或遗传性心律失常疾病,以确保运动安全｡此外,针对已排除器质性或遗传性心脏病,且长期从事体力活动的患者,建议其在6个月至2年,定期重新评估｡

推荐

运动时心电图上出现≥2个室性早搏波形(或在高强度运动时心电图上出现>1个室性早搏),应进行全面评估(包括详细的家族史),以排除潜在的结构性或致心律失常性疾病｡对于频繁发生室性早搏和非持续性室性心动过速的患者,建议通过动态心电图监测､12导联心电图､运动试验和合适的影像学检查进行彻底评估｡对无家族性或结构性基础疾病个体进行定期重新评估,并允许参与全部竞技性或休闲性体育活动｡(Ⅰ,C)

9.4.4遗传性心律失常

长QT综合征(LQTS)是一种遗传性心律失常,易诱发尖端扭转型室性心动过速,并可能恶化为心室颤动造成心原性猝死｡继发性LQTS,在病因得到有效纠正之前,患者应严格禁止参与任何体育运动｡对于基因型阳性但表型阴性的患者[即男性校正的QT间期(QTc)<470ms,女性QTc<480ms],参与运动的决策应基于多因素综合考量｡对于既往有症状或QT间期持续延长的患者,建议在从事运动前接受目标剂量的β受体阻滞剂治疗｡若患者QTc超过500ms,或基因检测阳性的QTc≥470ms男性､QTc≥480ms女性,即使接受β受体阻滞剂治疗,亦不宜参与高强度运动｡对于既往发生过心脏骤停或心律失常性晕厥的LQTS患者,无论是否植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD),均不建议其参与竞技运动｡Ⅰ型LQTS患者应避免从事与接触冷水相关的运动｡

推荐

所有既往有症状或QTc延长的参与运动的LQTS患者,使用目标剂量β受体阻滞剂进行治疗(Ⅰ,B);对于既往发生过心脏骤停或心律失常性晕厥的LQTS患者,不建议参与竞技运动(Ⅲ,C)｡

Brugada综合征,是一种由离子通道基因突变引起的常染色体显性遗传病,多发生于心脏结构正常的青年男性,常因发作室性心动过速或心室颤动而导致晕厥和猝死｡对于有晕厥和(或)心脏骤停病史的Brugada综合征患者,在植入ICD后3个月内未复发心律失常,可考虑逐步恢复运动｡对于无症状Brugada综合征患者､无症状的突变基因携带者以及仅在药物诱发下心电图异常的无症状患者,可以参与运动,但需避免与核心温度升高(>39℃)相关的运动,如极热和(或)潮湿条件下的有氧运动项目｡

推荐

对于已确诊的Brugada综合征患者或表型阴性的突变基因携带者,避免参与可能使核心温度升高(>39℃)的运动｡(Ⅲ,C)

9.4.5心血管植入型电子器械

对于应用心血管植入型电子器械的患者,应尽量避免参与可能引发胸部冲撞或创伤风险的运动,如足球､篮球和棒球等｡

9.4.5.1心脏起搏器

在起搏器植入术后数周内,患者应避免涉及上肢的剧烈运动,以降低电极脱位的风险｡需要上肢显著参与的运动,如排球､篮球､网球､高尔夫和攀岩等,可能增加锁骨下挤压风险,进而可能导致晚期电极导线的损坏｡新型无导线起搏器无需通过静脉植入心内膜导线,由于其无电极导线及囊袋,因此上肢的运动不会影响起搏器,在其他条件允许的情况下,可以参与上述运动｡

9.4.5.2ICD

ICD是目前预防心原性猝死最为有效的治疗措施｡对于已植入ICD的患者,在不存在严重心律失常或休克风险的前提下,可适度参与轻至中度的运动｡在评估ICD患者是否适宜继续参与高强度或竞技性运动时,应深入考虑运动对基础心脏疾病的潜在影响､高强度运动是否可能触发ICD放电(包括适当放电与不当放电)､电击对患者心理层面的影响,以及可能给第三方带来的潜在风险｡

推荐

(1)对于接受起搏器治疗但无致死性心律失常病理基质的患者,可以考虑参加体育运动(碰撞性运动除外)｡应考虑在运动时和恢复运动后进行Holter记录和设备记录检查,以便适当调整速率起搏参数,排除肌电电位或电磁抑制,以及检测室性心律失常｡(Ⅱa,C)

9.5心肌病､心肌炎和心包炎患者的运动建议

心肌病是年轻群体心原性猝死或心脏骤停的重要原因,运动是致死性心律失常的诱发因素｡对于心肌病患者,参加运动需要多方共同决策｡

9.5.1肥厚型心肌病

近年临床研究表明,对所有肥厚型心肌病个体限制参加运动是不合理的｡临床医生在制定运动处方时,需采用系统方法进行基线评估和风险评估｡基线评估包括个人史､家族史､年龄､运动年数､肥厚型心肌病表型严重程度以及是否存在心脏合并症｡完成基线评估后,还需行风险评估,可进行动态心电图监测､超声心动图､负荷超声心动图,CMR晚期钆延迟增强(LGE)等检查｡运动试验如CPET有助于制定分级运动方案为肥厚型心肌病患者预后提供重要信息｡运动引起的异常血压反应(收缩压较基线增加<20mmHg,或运动诱导的低血压)以及运动引起心绞痛､头晕等症状或导致心律失常,都是高风险标志,出现这些情况,应采取更保守的运动建议｡

肥厚型心肌病基因型呈阳性但未表现出任何表型结构或心律失常特征的个体可考虑参与所有运动｡无任何运动风险增加标志的患者,可以考虑参加高强度运动(但应注意晕厥可能带来伤害或死亡)｡有任何运动风险增加标志的患者可以考虑参加低强度或中等强度休闲运动,不建议参加高强度运动｡值得注意的是,极速启停运动可能会带来更高的心原性猝死风险,例如篮球和足球等｡建议大多数定期锻炼的肥厚型心肌病患者每年随访1次｡鉴于青少年和年轻个体表型和心原性猝死风险可能仍在不断变化,并且更容易出现与运动相关的心原性猝死,建议每6个月随访1次｡随访注意表型特征､疾病进展和风险评估｡出现新症状应立即中断运动并重新评估｡

推荐

(1) 建议定期锻炼的肥厚型心肌病患者每年随访1次｡(Ⅰ,C)

(2) 经专家评估后无任何风险增加标志的患者,可以考虑参加高强度运动或竞技运动(可能发生的晕厥会引起伤害或死亡的项目除外)｡(Ⅱb,C)

9.5.2致心律失常性心肌病(ACM)

ACM在年轻人和运动员中诱发的心原性猝死占很大比例｡基线评估应包括全面的ACM或心原性猝死病史和家族史､评估ACM表型严重程度以及是否存在心原性猝死或心脏骤停的任何传统危险因素｡无论有无明显的疾病表型(包括基因型阳性但表型阴性),ACM患者不应参加高强度运动｡

12导联心电图如胸前导联广泛T波倒置(≥3个)或下壁导联T波倒置(≥2个)会增加心原性猝死或心脏骤停的风险｡动态心电图监测中,无症状非持续性室性心动过速或室性早搏≥1000/24h,即使在无症状个体中,也会增加致死性心律失常的风险｡CMR评估右心室室壁运动异常比超声心动图更有用,并且还可以量化心肌脂肪浸润和(或)疤痕的程度,受累范围越广,心律失常风险越高｡运动试验有助于评价运动功能和风险分层｡许多研究报告显示,同一桥粒基因中多个致病变异的携带者或≥2个基因突变的携带者的心律失常风险可能比携带单一突变的携带者高出近四倍｡特定基因型如DSP和TMEM43,还有LMNA和FLNC,与ACM表型相关,在结构表型出现前,就具有高心律失常负荷倾向｡

建议定期锻炼的患者､基因型阳性但表型阴性个体每年随访1次｡建议对于更容易发生运动相关性猝死的青少年和年轻人,每6个月随访1次｡对于具有高心律失常风险基因型(例如DSP､TMEM43)和多种致病变异携带者的个体,建议每6个月随访1次｡随访时注意表型特征､疾病进展和风险评估｡出现新症状应立即中断运动并重新评估｡

推荐

(1) 所有ACM患者都应考虑每周参加150min的低强度运动｡(Ⅱa,C)

(2) 对于无心脏骤停或室性心律失常病史､原因不明的晕厥､轻微结构性心脏异常､室性早搏<500次/24h且无运动引起的复杂室性心律失常的患者,如果需要,可以考虑参加低至中等强度的休闲运动或体育运动｡(Ⅱb,C)

9.5.3扩张型心肌病

扩张型心肌病患者心原性猝死的发生率为每年2%~3%,并且随着左心室射血分数(LVEF)的降低和NYHA心功能分级的升高而增加｡运动可改善扩张型心肌病患者的心室功能和生活质量,但剧烈运动和竞技运动是其发生心原性猝死的原因之一｡

在给予扩张型心肌病患者运动建议时,需进行以下临床评估:

(1) 确定潜在的病因;

(2) 评估临床状况,包括运动史和心肺功能;

(3) 检查左心室扩张和功能障碍的程度;

(4) 评估对运动的血液动力学反应;

(5) 评估运动诱发的症状或心律失常｡

在无限制性症状和运动引起的室性心律失常的情况下,无论LVEF如何,所有扩张型心肌病患者均应考虑参加低至中等强度运动｡满足以下所有条件的无症状扩张型心肌病患者可考虑高强度或极高强度运动(容易引起晕厥的运动除外):

(1) LVEF在45%~50%;

(2) 动态心电图监测或运动试验中无频繁和(或)复杂的室性心律失常;

(3) CMR无LGE;

(4) 运动期间LVEF提高10%~15%;

(5)基因型阳性､表型阴性个体可考虑参加所有运动,但高危突变携带者(核纤层蛋白A/C或细丝蛋白C)除外｡

定期运动的扩张型心肌病患者,建议每年随访1次｡对于基因型阳性/表型阴性个体,建议每年评估1次｡对于具有高风险突变的个体以及扩张型心肌病表型可能仍在演变且更容易发生运动相关心原性猝死的青少年和年轻患者,应考虑每6个月随访1次｡随访时注意表型特征､疾病进展和风险评估｡出现新症状应立即中断运动并重新评估｡

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在无限制性症状和运动引起室性心律失常的情况下,无论LVEF如何,所有扩张型心肌病患者均应考虑进行低至中等强度的休闲运动｡(Ⅱa,C)

9.5.4心肌炎和心包炎

心肌炎是心原性猝死的危险因素｡心肌炎患者心肌炎症的持续时间差异较大,可能需要数月才能完全消退｡对于近期明确诊断或高度怀疑心肌炎的患者,不建议在炎症活动期参加竞技运动或休闲运动,考虑炎症消退期的不同,在急性心肌炎3~6个月内不要进行中等至高强度运动,CMR出现左心室心肌LGE和持续心室功能障碍的患者,不建议参加中等至高强度活动｡已治愈的心肌炎患者,CMR持续出现LGE但3~6个月时无心肌水肿､无症状､肌钙蛋白和炎症生物标志物正常､LVEF正常､长程心电图监测(48h动态心电图和运动试验)运动期间无复杂心律失常,可根据个人情况,在3个月后考虑恢复所有形式的运动｡

最近可能或明确诊断为心包炎且存在活动性炎症的患者,无论年龄､性别或左心室收缩功能障碍程度如何,都应避免运动｡缩窄性心包炎患者应避免中等至高强度的运动｡完全康复的急性心包炎患者,根据临床严重程度,可以在30d至3个月后恢复运动｡在无相关临床症状的情况下,超声心动图偶尔检测到少量心包积液的个体应定期监测,但不应限制其参与体育运动｡患有心肌炎､心包炎的个体应根据心肌炎的建议进行管理｡

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(1) 对于无症状已治愈心肌炎患者,肌钙蛋白和炎性生物标志物正常,超声心动图和CMR提示左心室收缩功能正常,CMR未显示持续炎症或心肌纤维化证据,动态心电图或运动试验检查无频发和(或)复杂的室性心律失常,应在3个月后考虑恢复所有形式的运动｡(Ⅱa,C)

(2) 建议完全康复的急性心包炎患者,根据临床严重程度,在30d至3个月后恢复所有形式的运动｡(Ⅰ,C)

9.6成人先天性心脏病和心脏解剖异常

9.6.1成人先天性心脏病

成人先天性心脏病患者的运动不耐受是预后和心原性猝死的一个强有力的预测因素｡即使有心力衰竭症状的患者,经过严格的心功能评估和个体化的运动处方制定,可以鼓励患者定期进行中等强度的运动｡只有极少数先天性心脏病(如大动脉转位､Ebstein畸形等)患者,表现为严重发绀､运动能力下降和艾森曼格综合征,以及合并复杂的快速型室性心律失常､LQTS等,在运动期间发生心原性猝死的风险较大,需要咨询心血管专科医生,以了解预防措施和相关建议｡同时,随着年龄的增长,先天性心脏病患者可能伴发退行性心血管疾病,导致原有心脏结构和功能进一步改变,需要及时评估以不断修订运动方案｡

在运动干预前,建议结合症状(如运动性胸痛､呼吸困难､头晕和晕厥等)评估心脏解剖结构和心功能,主要包括心室功能､肺动脉压､主动脉直径､心律失常评估､血氧饱和度｡CPET可提供与心脏解剖病变相关的后遗症和死亡风险,根据CPET的评估结果以及以上5个指标,为患者制定个体化的运动处方(图1)｡

9.6.2冠状动脉起源异常(AOCA)

AOCA被认为是年轻运动员猝死的常见原因之一,青少年AOCA的患病率为0.44%｡无症状AOCA患者,须在充分评估AOCA解剖类型以及是否存在缺血后,方可考虑进行竞技运动｡AOCA若从主动脉急角起始,形成狭缝状开口且管腔减小,并且异常血管在主动脉和肺动脉之间异常走行,无论异常动脉是否起源于左或右瓣膜窦,都与发生心脏骤停/心原性猝死风险高度相关,应对有症状的患者进行手术,矫正此类异常｡无论是否有症状,在成功矫正之前,除了低强度技巧性体育运动外,不鼓励参与其他体育运动｡

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(1) 对于AOCA患者,在开始运动前应通过影像学检查识别高风险患者,并进行运动负荷试验以检查是否存在心肌缺血｡(Ⅱa,C)

(2) 无症状AOCA患者,在充分评估风险后,可以考虑进行竞技运动｡(Ⅱb,C)

(3)AOCA患者行矫正术后,如果无症状且最大运动负荷试验未诱发心肌缺血或复杂心律失常,可在术后3个月内考虑参加所有运动｡(Ⅱb,C)

(3) 不建议心脏骤停/心原性猝死高风险AOCA患者参加中高强度运动｡(Ⅲ,C)

9.6.3心肌桥

对于存在心肌桥的患者,运动前应行运动负荷试验｡有症状或者有缺血证据的患者应禁止参加竞技体育运动,可进行适当的休闲运动｡

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运动负荷试验中未出现心肌缺血或室性心律失常的无症状心肌桥患者,可以考虑参与竞技和休闲运动(Ⅱa,C),否则不建议参与竞技运动(Ⅲ,C)｡