一、美国的医疗体系介绍

2009年，美国在医疗方面的支出达到了25 000亿美元，人均8160美元，占GDP的17.6%。而在2015年，美国医疗开支更是达到了32000亿美元的规模，人均约10 000美元。

预计到2022年，美国医疗方面的支出将达到50 000亿美元，占GDP的23%。届时美国国民生产总值，每5美元中就有多于1美元产生在医疗上，或者说消耗在医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。

2006年，美国医疗卫生行业约有1370多万名雇员，占全国所有工作岗位的10%左右，已经超过了美国制造业雇佣人数的总和。到2016年底，美国医疗卫生行业预计将雇佣近1900万名员工，达到美国所有工作岗位的11.4%，即美国每9个工作岗位中，就有一个是在医疗服务领域。这表明医疗卫生行业在美国国民经济中占有举足轻重的地位。

美国医疗费用之高也是举世闻名。美国在恶性肿瘤筛查方面比其他发达国家要先进很多。原因之一是美国对磁共振以及CT检查的使用率是最高的。

美国人的人均寿命在1997年是76.5岁，2009年是78.11岁。

根据2014年世界上11个最发达国家的医疗调查显示，美国的医疗是最昂贵的。

人均寿命指标在全世界却只能排在前1/3。人均寿命不能也不应该作为评价一个国家医疗制度好坏的标准。人均寿命与人的生活方式密切相关。人的平均寿命与基因和种族也有密切的关系。人均寿命还与教育程度密切相关。

美国医疗费用居高不下，很大程度上是因为先进医疗技术的过度使用。美国每百万人拥有36台磁共振仪，44台CT仪，5台PET仪，每千人的使用次数分别是107次、240次和5次。而英国相对应的仪器分别只有6台、8台和少于1台，每千人的使用次数都少于一次；日本的仪器（分别是每百万人47台、103台和3.7台）虽然相对比美国还多，但使用率（分别都少于一次）却比美国低得多。在美国做一例心脏搭桥手术的平均费用是$75 345，而第二高费用的国家澳大利亚却只要$42130。

2013年美国医疗占GDP的比重是17.1%，每人每年平均花费近$9086。而法国医疗占GDP的比重只有11.6%。英国是实行全民医疗保险制度的国家，其医疗花费占GDP的比重更是低至8.8%，平均到英国公民每个人的身上，每年只有$2802，这个数字是美国的1/4。

2013年，与36个世界经合组织成员国中较发达的十三个国家（英国、法国、加拿大、意大利、丹麦、德国、荷兰、澳大利亚、日本、挪威、瑞典、比利时和新西兰）相比，美国每千人中只有2.6个医生，而其他13个国家的中位数是3.2个医生，美国患者平均每年只看4次医生，而其他国家的患者每年看病的中位数是6.5次，加拿大是7.7次，日本是12.9次。故日本人的寿命是世界上最长的。日本人每年多次看病，同时又不多做各种昂贵的检查，这也就从某种程度上减少了放射线的副作用，减少了因过度诊断而可能带来的不必要的治疗，这也许是日本人寿命长的一个不可忽视的因素。

美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数医生并不受雇于医院，而是自由执业、自组机构与医院签订合作协议。医生在医院内行医，医生和医院各自独立向患者、保险公司或者政府收取行医费用。这种做法的优点是，医生不会为了讨好医院增加创收而乱收住院患者。但其缺点是患者在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，这确实给患者带来了不便，同时更增加了各个部门的行政管理费用。

美国的医生和医院以及其他医疗机构在给患者提供医疗服务后，是通过给医疗保险公司经电脑给患者寄送账单的。这个账单并不是一般意义上的账单，而是一个一个的医学编码。每一个特定的编码代表某一项特定的医疗服务。医疗系统（医生诊所或者医院）有专门的医疗服务编码会计，其工作就是把医疗服务提供者（如医生）给患者提供的医疗服务根据医生或者服务者的要求变成一个一个的医学编码，然后向医疗保险公司提交资料，报告所提供的医疗服务，从而从患者的医疗保险公司获得劳务费的支付/报销。在这一“追款”的过程中，无论是私人保险公司或者是政府赞助的医保方案，医生使用和报告的诊断和治疗医疗编码（Medical Coding）是全美国统一的，各种服务的价格也是标准化的，但是付费的多少和当地的经济水平还是有一些关联。

二、美国医疗保险系统介绍

美国大部分的医疗设施和医院都是私人拥有和管理的。在美国的5000多所医院中，58%是非盈利性医院，21%是政府所有的医院，其他的21%是盈利性医院。

在医疗方面每花费一美元，31%是花在了医院，21%花在医生和相关的医疗服务上，10%花在药物上，4%花在牙科，6%花在老人院，3%花在家庭医疗，3%花在其他医疗零售产品上，3%花在政府公共医疗服务方面，7%花在行政管理上，6%花在医疗投资，6%花在其他的医疗服务上（如物理治疗、配眼镜等）。

美国政府提供的医疗保险包含了8300万人，占美国总人口的27.8%。这些人群包括老年人、残疾人、儿童、退伍军人和贫困人群。

2013年美国政府支付了当年美国医疗总花费64.3%的费用。这些花费主要用于美国联邦医疗保险计划（Medicare）、美国联邦医疗救助计划（Medicaid）、儿童健康保险项目和退休老兵健康管理机构等项目上。

美国联邦政府通过美国联邦医保（Medicare）对全美65岁以上老人和残疾人进行统筹医疗福利，同时联邦政府和各州政府合作，对符合条件的贫困人口，特别是贫困的孕妇、儿童和老人提供医疗补助（Medicaid）。

美国的Medicare医疗保险是由美国财政部下属的两个信托基金账号来具体实施的。第一个账号是医院保险信托基金，用来支付Medicare A部分的费用，包括住院医疗、专业护士老人院、家庭医疗、临终医疗和防止Medicare欺诈和滥用的花费。第二个账号是补充性的医疗保险信托基金，用来支付Medicare B部分的费用，包括门诊医疗和处方药的花费。Medicare并不能支付受保人的所有医疗花费。患者根据自己经济的情况，在某些医疗条件下自己也要支付一部分费用。所以美国有不少的经济状况不好的老年人也可能会申请到Medicaid，这样他们所有的医疗费用就可能全部被政府承担。一些经济状况比较好的美国人，即使是享有政府Medicare医疗保险，也还会自己花钱购买商业医疗保险，这样在他们住院时或者需要使用其他医疗服务时，其医疗费用就有可能通过两个医疗保险机构来报销。

美国联邦医疗救助计划（Medicaid）是美国政府为美国低收入人群设立的一个社会医疗健康保险项目，它由美国政府和州政府共同出资。Medicaid的受保者必须是美国公民或者是美国永久居民。部分低收入成年人及其孩子，以及某些残疾人，如果满足州设定的条件，也可以申请享受这个免费的医疗保险，但是仅贫穷一项条件并不一定能申请到。

第二部分的美国医疗花费是由私人医疗保险公司支付的。美国65岁以下的公民的医疗健康保险绝大多数都由雇佣单位或者配偶的雇佣单位提供，即大部分美国人的保险都是通过雇主购买的。当然这个医疗保险需要每月付费。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。所有这些通过不同方式购买商业医疗保险的群体产生的医疗费用，大部分是由医疗保险公司来支付的。

2014年保险公司支付医疗费用9910亿美元，占3万亿总额的33%，联邦政府支付总费用的28%，个人支付28%，企业支付20%，州和地方政府支付17%。少部分富裕的人群除了购买医疗保险外，还会另外购买高端的医疗服务，如聘请私人高端医生。这种情况下，无论患者自己有没有医疗保险，还是会每月交钱给某一个医生，该医生也会全方位地为患者提供服务。患者可以有医生的手机号码，也可以随时到诊所看病，医生也会有留出足够多的时间给患者提供优惠的服务等。

最后，患者在看病前后还是要根据所得到的医疗服务支付医疗保险合同规定的自付部分费用（Out-of-Pocket Payment）。这部分费用占医疗总支出的大约11%。而大部分公司提供的医疗保险的保费，雇员自己分担大约25%，约占医疗总支出的8%。所以，在整个医疗费用开支中，个人实际支付20%左右的医疗费用，其他的私人资金占总支出的7%。第三部分是公民自己购买医疗保险，或公民决定不买医疗保险，或买不起医疗保险而选择医疗自费。

联邦政府医疗保险优势计划（Medicare Advantage Plan，MAP）

这种联邦保险优势计划最初在1997年的预算平衡法案中提出。法案中的一个条款是允许私营医疗保险公司和Medicare签合同，然后通过多项健康保险项目来达到减少医疗费用和促进Medicare受保者健康（Health Maintenance）的目的。这个保险计划的本意是在私营医疗保险公司之间制造竞争，然后希望通过多个公司之间的竞争而达到降低Medicare医疗总费用的目的。目前，美国政府Medicare和30～50个私立医疗保险公司签订了这样的合同。

这种联邦政府的医疗保险优势计划的被保险人首先是65岁以上的有美国Medicare的公民。他们可以选择传统的Medicare，即由美国政府来统管他们的医疗。也可以选择这种医疗保险优势计划。传统的Medicare是受保者在看病或者是住院时，实际花费多少钱，政府就报销多少钱。而Medicare优势保险计划是由Medicare每月给私营医疗保险公司固定的钱，如果公司盈利了，盈利的钱就是公司的，如果公司亏本，公司就不能再向Medicare要钱。美国的Medicare受保者有自己选择这几十个保险公司的自由。如果他们不愿意做选择，就继续享用传统的Medicare保险。

MAP医疗保险优势计划就是由保险公司和某地的一群医生建立合作友好的关系，这些医生每人会有数个有该保险公司MAP的患者。合作后如果有结余，则保险公司和医生们进行利润分成。美国联邦Medicare根据每一个MAP患者的疾病情况给保险公司一笔钱，然后当年所有与这例MAP患者有关的医疗花费都从这个总数里结算，包括住院、所有检查以及疾病治疗所需要的费用。该保险公司在和某地的这群医生组织签好合同后，医生和保险公司就一起努力来管理好患者，让患者尽量保持健康，少生病，少住院。每年的年底如果还有结余，则保险公司和医生们做利润分成。这样做的好处就是会极大地调动保险公司和医生集团的积极性。患者被主管医生管理得越好，患者住院的概率就越小，患者当年的医疗花费就会越少，医生能够得到的分成也越多，医生也就愿意接受越多通过这个保险公司找到的患者。从保险公司的角度，他们从以前被动支付医生和医院对患者的医疗费用，转为积极地参与管理患者。从患者的角度，一方面他们从医生那里得到了更好的服务，另一方面医疗保险公司所提供的医疗资源被极大地节省，公司也就有更多的钱来为患者提供其他方面的医疗服务。如派车接送患者去看医生，派人到患者的家里查看患者的服药情况，出院后做专门的电话随访及家庭医生的随访等。如有需要，保险公司还会派人接送患者去医生诊所看病等。

还有一种情况也可以节约医疗花费，即一般的医疗保险公司可以和一个固定的受保群体签约。保险公司可以给这个群体额外提供免费医疗，甚至给予患者免费的常用药，例如，提供治疗高血压、糖尿病的药，或每年给予患者抽血体检作为奖励，其目的就是帮助患者尽早地发现大的问题，从而避免患者的住院花费。

美国某个城市有不少的政府员工，这些员工及家属的医疗保险主要由政府负责。这个城市在和医疗保险公司签订医疗保险合同以后，就可以花钱请几个医生专门负责这几百或者几千个政府员工的疾病预防和基本医疗。通过这样的医疗服务，就可以有效管理这个群体的健康状况，尽量避免其住院，或早期发现和诊断高血压、糖尿病、恶性肿瘤和心脏病等，从而避免大额医疗花费，最终降低总医疗费用。

在由雇佣单位提供的医疗保险中，被雇佣者一般每月需要付固定的费用。福利好的公司或者单位，被雇佣者自己支付的比例会小很多。因为投保的人多，公司或单位就有权利和不同的医疗保险公司进行协商，以求买到最便宜的医疗保险。一般公司越大，公司的员工越多，每个员工所付的医疗保险费用相对就越低。每年这个数目会根据市场的变化每年做调整。

三、2010年美国通过的新医疗法案

2010年，美国有将近5千万人没有医疗保险，占人口总数的16.3%。

到2015年美国还有11.9%的公民没有医疗健康保险。

四、美国的医疗商业模式

在美国，医疗保险公司主要由三大类管控型组织来具体负责运营：健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO），首选医生组织（Preferred Provider Organization，PPO），以及定点服务组织（Point-Of-Service，POS）。

1.健康维护组织

是一种医疗管理型的保险公司。HMO强调通过预防性和综合性协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。HMO计划有更多预防性医疗的福利，如为会员提供免费的年度体检等。这种模式的优点是投保人的保健医生比较熟悉其整体健康状况，能够协调治疗。缺点是投保人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或接受住院治疗，有时候这种转诊方式有可能拖延患者的治疗。如果投保人需要就医的疾病比较多，选择HMO计划可以相对节省看病开支。

2.首选医生组织

PPO保险公司通过与医生/医院谈判获得优惠的医疗服务价格，进而就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊。参加PPO保险计划有更多的选择医生/医院的权利，PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构（out ofnetwork providers），因而，PPO的优点是它给予患者更多的选择性。但是，PPO个人自费的比例较高，保险公司报销医疗费用的比例也相应较低。同时，在网络外的医疗机构看病不能获得医疗服务优惠折扣，这样医疗费用就更高，所以PPO的保险费通常比HMO更高。

3.定点服务组织（Point-of-Service, POS）

是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比PPO的费用更低，同时也比HMO有更多的选择性。与HMO一样，POS的会员需要指定基础保健医生（Primary Care Physician），POS也有自己的医疗保健网络。在需要时，必须由保健医生将投保人转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样能确保降低医疗费用。如果投保人在POS的网络内就医，投保人个人支付的医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是，POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销投保人的部分医疗费用，但投保人需要自己支付自付款（Deductible）和共同付款（Co-Payment）的部分相对较高。

美国政府为了保证医疗商业模式的运行，规定一定规模以上的用人单位都必须为员工购买商业医疗保险。在由雇佣单位提供的医疗保险中，被雇佣者一般每月需要支付固定的费用，如每月总费用的40%。福利好的公司或者单位，被雇佣者自己支付的比例小很多。住院时自付费会更高一些。如住院最初花费的200～500美元必须由患者自己先支付，余下的费用才由医疗保险公司出。或者受保者一年必须自己先支付一定数额的医疗费用后，医疗保险公司才会开始支付余额。

谁都无法预料自己什么时候会生病，什么时候需要医疗保险的帮助。这就是医疗保险得以存在的原因。

五、世界不同医疗模式的优缺点

医疗保险基本上有两种模式。

一种是西欧的模式，如英、法、德、加、日本及中国台湾地区，这个医疗模式是以政府控制为主加市场调节为辅。这种模式被许多人认为是资本主义社会内的社会主义元素，也就是提倡全民免费医疗，这种模式的优点是人人都可以看得起病。不过相关政府为了保持这种医疗模式的维持和运作，就不得不采取高税收的政策，而另一方面，医护人员的收入也就不可能太高。这种模式的缺点是劫富济贫，同时有可能造成医疗效率的低下。其中最大的缺点是从业人员及相关的产业无动力，从而最终影响创新的动力。

另一种医疗模式就是美国模式，即除了政府提供的保险以外，医疗尽量市场化，政府只起监督作用。

在这个模式下，医护人员收入可观，但医疗花费很高。美国联邦及州政府为了防止医疗系统过度逐利，制定了明确的减税政策。市场化使得美国医疗模式有了明显的缺点，即过度医疗。这就是美国的医疗支出约占GDP的17%的主要原因。

在美国，要成为一名医生，需要先在大学本科学习4年，再经过医学院4年学习取得医学博士学位（MD）。少数学生如果有科研志向成为医生科学家，则可以研读MD/PHD课程，这通常需要7～10年时间完成。医学院毕业生必须经过3～7年住院医生培训，再经过1～5年专科医生训练，才能申请执业医师资格认证。最后还需通过笔试（某些专业还需口试）后，才能获取医学某专业的医师资格证书。住院医生毕业成为主管医生后，需要每年继续学习，积累再教育学分。然后每5～10年，根据不同的学科，应重新参加医学专业的资格认证考试，从而保障医生毕业以后临床知识能力的维持和更新。美国目前约有80万行医的执业医师，大约266名医师/10万人口（2014年数据显示：中国有237万名执业医师，大约177名医师/10万人口）。

美国医生都是自由职业者，或者说都是个体户。他们自设诊所，自雇员工，自负盈亏。直到今天，大部分美国医生（大约60%）还是或多或少地持续这样的行医方式—私人开业行医（Private Practice）。近年来，越来越多的医生开始成为医院的雇佣医生。

美国同一专业的住院医生在完成规定时间的培训后，水平基本相似，即医生的同质化。美国绝大多数的患者都是就近看医生或者就近去医院看急诊，主要原因是他们认为美国医生的诊疗水平基本相似，所以完全没有必要去有名的医院做治疗。

大部分患者都有自己的家庭医生。正因为美国的医生在经历了医学院学习和住院医生规范化培训后基本上能做到同质，所以患者选家庭医生时也很少考虑医生的毕业院校和工作医院，他们更多考虑地是这个医生是否好打交道、对患者的态度如何等其他非专业方面的因素（Bedside Manner—医生和患者交往的能力）。

一、美国医学生进入医学院前的启蒙和准备

虽然医生在美国是一个高收入职业，但同时又是一个高风险和高压力的职业。

二、美国的医学生之路

美国的医学教育是世界上最严格的教育体系。与世界大部分的地区不同地是，医学教育在美国属于研究生教育（GraduateEducation）。大学生必须在修完大学四年本科所需的课程后，并通过美国医学院入学考试（Medical College AdmissionTest，MCAT），才有资格申请医学院。美国现有医学院179所，每年招收大约20 000名医学生。2015年美国医学院申请者和被录取者的比例大概是2.6︰1，每个申请者平均申请15所医学院。综合起来，每所医学院对申请者的平均录取率是7%。能有资格申请医学院的学生一般都是大学里的高材生，他们不仅各学科的学习成绩要好，而且医学院入学考试成绩也必须要好。

医学生学制四年，毕业后最终获得医学博士（Doctor of Medicine，MD）学位。前两年在医学院学习课程，然后可以参加第一部分的美国行医执照基础医学考试，即美国医学执照考试1（United States Medical LicensingExamination，USMLE 1）。第三和第四年一般是在医院里面学，也可以说是边学习边工作。高年级的医学生们通过轮转不同的科室，跟着主管医生或者住院医生看患者，并通过阅读医学书籍、查文献而达到学习临床医学的目的。如果医学生是在医学院的附属医院实习，则会和住院医生一起通过临床实践来学习。如果被分到了社区医院，则直接通过查房和管理患者，向主管医生学习临床知识。医学生们在医学院第三年即将结束的时候需要准备USMLE第二部分临床知识（ClinicalKnowledge，CK）考试，即临床医学执照考试。从第四年开始，医学生们就必须开始准备申请住院医生，并参加面试。第四学年的3月份是美国医学生申请住院医生专业和医院配对的发榜日（又称Match Day），这一天学生们会知道自己的专业和培训地点。2016年共有18000名美国医学院的毕业生和17000名其他国家医学院的毕业生一起竞争30000个美国住院医生的岗位，其毕业率大约为90%。美国大约有400家大医院提供住院医生培训，培训费用由美国国家联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心（CMS）统一支出。

学生经过4年学习从医学院毕业后，就开始3～8年时间不等的住院医生及专科医生（Fellowship）临床规培。在做住院医生规培阶段，他们必须通过第三部分美国医生执照考试（USMLE 3）才能有资格在美国行医。住院医生们每年还有一次相应专科的全美统一考试。在3～8年不同学科的住院医规培完成后，每个医学专科还有一个认证考试。考试通过后，就可以成为专科认证医生。

在正式行医后，每人每年还必须积攒足够的继续医学教育（Continue Medical Education，CME）学分（15～40小时不等）。每十年还必须再参加一次具体专科的再认证考试（Recertification of Board Exam），并一直延续，直到决定退休不再做医生为止。美国如此严格的医学教育及再教育制度，主要目的就是为了保证医疗质量，并强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识不断地更新，从而对患者负责。美国具有世界上最先进的医疗技术和诊疗手段，这与其严格的医疗教育制度是分不开的，当然这同时也保证了美国医生的同质化。

五、美国医生的规培之路（以内科和全科为例）

美国医学生们在完成4年医学院学习后，开始进入各个医学专业做住院医生。

下面以内科医生的具体规培为例来说明美国医生的培训是如何做到同质的。美国的住院医师培训机构是由美国毕业后医学教育资质认证委员会（the Accreditation Council for Graduate MedicalEducation，ACGME）统管。培训计划的制订和实施必须达到美国毕业后医学教育资质认证委员会对住院医生六大核心能力的基本要求，即医学知识、患者关怀及独立行医的能力、人际交往与沟通的能力、医学专业素养、以实践为基础的学习和改进、系统化的行医模式六个方面。

住院医生规范化培训的主要目的是，培养符合国家标准的某一医学专业的医生，使其在全美国都能达到同一质量。

由于美国的患者对规培后的医生有充分的信心和信任，所以他们不会因为一些小病而去大城市或医学院的附属医院看病。

当内科的住院医生开始做内科规培时，其3年规培大纲是事先制定好的，而且在全美范围内基本统一。主要的培训原则是以循证医学为主导，以医学指南为依据的临床路径（ClinicalPathway）培训方法为基础，也即学习系统化的行医模式。具体来说，内科医生规培是按照月份来进行的。在每月轮转中，每组由一名主管医生、一名二年级住院医或者三年级住院医、两名一年级住院医组成。每组每天最多管理患者20名（最近减少为16名患者），每名一年级住院医生一般最多管理10名患者（最近减少为8名患者），这是小组的基本架构。通常每个小组还有1～2名医学生。主管医生是小组最高级别的医生，由他来全权负责小组所管住院患者的一切医疗事件，也包括医疗事故的处理。需要的时候，也会有其他专科会诊医生参与患者住院过程中的相关治疗。美国医生在3年内科住院医生培训结束以后，就可以成为负全责的主管医生。这种能力的培养是通过这3年中日复一日的科室轮转和密集训练而得来的。

美国住院医生规培的一大特点是递进制，即住院医生不仅要每月在各科室轮转，而且每年轮转的要求和责任也不一样。二年级住院医生必须要有带教一年级住院医的能力，三年级住院医要有带教一、二年级住院医的能力。住院医生不仅自己要学习，还要有带教能力。从第二年开始，高年级住院医生还必须具备领导整个团队的能力。这对每位住院医生都是一个不断提高和成长的过程，在此期间，高年级住院医生就把自己从第一年单纯地执行上级医生指示和完成任务转化为主导制定诊疗方案并指挥下级医生完成日常医疗工作的培训上，第三年的住院医生学习和培训就是把这种医疗知识和能力在临床中运用得更为成熟的过程，二年级和三年级住院医则有更多的时间可以参加内科各个亚专科选修学习的轮转机会。这种轮转通常为一对一的学习，即一个月只跟着某专科医生（或者专科医生团队），如呼吸科、消化科、心内科、肾内科等专科医生看患者、做会诊和学习相关操作。

内科住院医生每天的轮转和学习包括：早报告，单独查房，主治医生查房，午餐讲座，下午写医嘱和写病历，晚上值班，不定期的病例报告会，杂志新论文分享等学习模块。在主管医师查房前（内科一般在9～10点左右开始，ICU除外），住院医生实际上已经提前查好房并制订了每个患者当天的诊疗计划，这就培养了住院医生独立思考和独立处理医疗问题的能力。主管医生在随后的查房过程中，如果对住院医生的处理有不同意见，则会指导住院医生加以修改并辅以有针对性地教学。住院医生最后再根据主管医生的意见下医嘱并随后写好病程记录，这个边做边学的过程非常重要。

住院医生早报告由前一晚在医院值班的轮转小组来做，所有当月在医院轮转的各个年级的住院医生都必须参加。时间通常安排在早上7～8点，历时1小时。主持人通常是内科住院医规培部的主任或副主任，有时也会由某个带教教授或者带教主管医生来主持。以前的早报告程序一般是由一年级住院医生汇报前一天晚上从急诊科收住院的典型病例，其鉴别诊断、治疗方案的制定以及疾病的最新进展是病例陈述和讨论的重点。带教主管医生或规培部主任会对值班小组给患者的处理予以点评。新的早报告程序是由1～2名二年级住院医生选取自己诊治过的典型临床病例向大家作汇报。早报告的形式多种多样，可以是一问一答式，也可以是讲课式。多数情况下，带教主管医生或主任都希望所有的住院医生能针对某1～2个病例共同参与讨论和学习。通过这样的日积月累，内科各种疾病的诊治就会在住院医生们的脑海中留下非常深刻的印象。这种早报告的学习方式在做内科住院医生的三年培训过程中始终贯穿，这对增长住院医生内科医学知识所起到的影响潜移默化，不可小视。

住院医生午餐讲座也几乎是美国所有内科住院医生规培中心遵循的训练方法之一。授课人可以是本医学院或者医院的教授、带教主管医生，也可以是外医院或者其他医学院请来的专家，有时也可能是高年级的总住院医生或者第三年的住院医生。讲座课题涉及内科各方面。一般一小时的课程以讲一个专题为主。住院医生一边吃午餐，一边听讲座。午餐讲座每周一到周五都有，通常要求所有的住院医生都必须参加，贯穿住院医生整个三年的培训。

门诊也是内科住院医生培训的重要的组成部分。门诊规培由两部分组成。第一部分是到私人开业的医生诊所进行几周或一个月的门诊学习，每天跟着带教医生看门诊患者，一般是第二或者第三年住院医生做这种轮转。第二部分，内科住院医生部还要求每位住院医生在三年的住院医生培训过程中每周必须有半天固定的门诊时间，这种门诊训练从第一年住院医生轮转就开始。它既方便住院医生对自己诊治过的已出院患者做随访，也可以有3年的时间积累达到做这些患者家庭医生的连贯性。门诊患者的来源，一是没有家庭医生的住院患者，住院医生可以在患者出院时，把他们争取为自己的门诊患者；二是来就诊的新患者；三是已经毕业的住院医生留下来的老患者。当住院医生和患者的医患关系确定后，如果患者喜欢这个医生，则未来的3年的时间里，这例患者就成为某位住院医生的固定患者。在该住院医生毕业后，其门诊患者就会转给新来的第一年级的住院医生，当然这必须是在征得患者同意的情况下进行的。住院医生学看门诊，并不是坐着看带教老师看门诊，而是自己先看患者，在完成病史采集、查体和必要的实验室检查并做出自己的诊断分析和处理意见后，再找主管医生讨论，并再次和主管医生一起回去看患者，并对诊疗方案加以必要的修正，最后完成整个门诊程序。主管医生根据具体病例实践指导住院医生的过程也称“Precept”。这种训练方法不仅锻炼了住院医生独立的门诊诊疗能力，也最大限度地避免了误诊、错诊，以及医疗事故的发生。

家庭医生的规培与内科医生相似，家庭住院医生规培与其他住院医生一样，也必须参加毕业后医学教育资质认证委员会（TheAccreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）认证的医院规培。家庭医生规培也是三年，包括必须专科的门诊、社区和病房培训。

典型的家庭医生三年住院医生规培课程包括：第一年，4周调试期，8周成年急诊科，4周外科病房，12周家庭科病房，4周小儿科门诊，4周产科，4周新生儿门诊，4周重症病房，4周心脏科门诊，2周妇科门诊，2周诊所管理（在做第一年住院医生时，还要考USMLE的第三部分）。第二年，8周家庭病房，4周妇科门诊，2周新生儿重症病房，4周运动医学门诊，4周估息医学，2周耳鼻喉门诊，4周自选专业，2周社会医学门诊，4周肺科门诊，4周小儿科病房，2周眼科门诊，4周家庭科病房值班。第三年，4周家庭科门诊，4周传染病门诊，4周肾科门诊，4周消化科门诊，4周风湿科门诊，8周自选专科轮转，2周社区医学门诊，4周骨科门诊，2周诊所管理，2周放射科门诊，4周皮肤科门诊，4周家庭病房值班。在完成三年住院医生递进式规培后，绝大多数住院医生会参加家庭医生执照考试，通过后，就可成为一名合格的家庭主管医生。

美国住院医生规培遵循的是住院医生完全负责制，例如，当某位医生在美国做全科住院医生训练时，第一个月至某科室轮转，晚上只有一名住院医生值夜班，这名住院医生必须负责收治当晚所有需要住院的患者，诊疗中有问题可以直接与主管医生取得联系，但一个人值班压力非常大，尤其是在英语不流利的情况下。美国的住院医生，就是在这样的高强度压力下训练出来的。轮转到在外科时，就完全是高年级住院医生带低年级住院医生做手术，主管医生只是偶尔才会上台。美国的住院医生培训就是通过放手让住院医生干，多动手，并辅以高强度的训练，同时加上主管医生的严格把关，从而保证住院医生训练和医疗质量两不误。

在美国，无论是哪一个医学专科的医生，只要通过正规的培训，他就可以在美国的任何一家医院或是诊所独立行医。

医学这门职业，要求医生有以任务为中心（Task Orientated）的个性特质，具备体谅他人的品格（People Person）。美国医生的培养很费时、费钱，要求那些聪明、想成为医生的人必须有强烈的执业愿望，并且有坚持不懈地努力学习和工作的态度和爱心、同情心、责任心，尊重并敬畏生命；能耐受长时间工作，即使在疲惫的情况下还能集中精力，能承受紧急情况下的压力，能成为医疗团队中的一员（Team Player），必须学会与人沟通，而且愿意为人服务。美国医生的规培尤其要强调以上这些特质。

六、美国临床专科医生的规培（以肾内科和神经外科为例）

在美国，内科医生或者外科医生在完成住院医生培训后，按照个人意愿，需要进一步通过特定专科的医学教育和规培即可成为该医学专业的专家，通常将这些完成特定前沿领域医学教育和临床培训的医生称为专科医生。这些高度专业化的医学领域需要超越一般住院医生的正式规培。比如肿瘤科医生需要在完成3年的内科住院医生规培后，再经过2～3年专科规培并得到肿瘤专科资格认证后，才能成为一名肿瘤内科专科医生。内科住院医生毕业后可选择的其他专科包括心血管疾病专科、肾病科、胃肠道疾病专科、内分泌科、风湿科、传染病科等。而肿瘤外科医生需要经过5年普通外科医生规培后，再经过1～3年肿瘤外科规培并得到肿瘤外科医生资格认证后，才能成为一名肿瘤外科专科医生。外科住院医生毕业后可选择的专科包括肝胆外科、泌尿外科、心胸外科、儿外科等，外科住院医生在成为专科医生前，做普通外科住院医生时间的长短根据专科的不同而会有所不同。妇产科住院医生毕业后可选择的专科包括妇科肿瘤学、生殖内分泌学/不育、母胎医学等。病理和放射学等一些专业，大多数住院医生在四年规培毕业后继续规培1～2年即可成为某个医学专业领域的专家。儿科住院医生毕业后可选择的专科包括有与特定年龄段有关的专科，如新生儿专科、青少年专科。

九、美国住院医生规培费用

美国规培一名医生所需的费用不菲。2013-2014学年，所有住院医生每人每年的平均花费是$244 730。

美国卫生部规定美国政府给住院医生提供每人每年$150 000的培训费用，

在15万美元培养经费中，约一半费用是用来给住院医师发工资、买保险及提供其他福利。美国住院医生年收入一般在5万～6万美元，虽然不高，但在全美范围内也属于中等水平。完成住院医生规培后，其待遇当然就会高很多，这也是规范化培训能够成功的非常关键的一个要素。

十、美国医生的同质化规培促成了医疗环境中医生之间的平等

在美国，一旦住院医生毕业开始做主管医生（Attending），则医生之间基本上平级。除非在正式场合，医生间多数以“名”相称，有时甚至用“昵称”，如一般互称“某某”或“许医生”

美国医生的同质化也体现在医疗环境中医生之间的平等化。平等的医生关系反过来又促进了住院医生同质化的培养，从而有助于年轻医生的成长和提高。

在美国，医生可以选择在医学院、医学学术中心、私人开业医生集团和普通的医院工作，也可以在政府的医疗机构工作，包括退伍军人医院和联邦政府所属的监狱医院，或是选择自己开业。在医学院工作的医生一般薪水较低，从事临床工作，因为患者较多，收入也相对更高。如果某个医生的患者很多，他把行医作为一个商业行为来运作，那么这个医生的最终收入将会比在大医院工作的同行高很多。

尽管美国目前约有90万名医生，但对于整个国家，医生的数量还远远不够，尤其是边远地区。因此，近十多年来，在医院或医生诊所中，医生助理和注册执业护士（Certified RegisteredNurse Practitioner，CRNP）在医生指导下做一些简单的临床工作就变得越来越普遍。例如，一名私人开业医生可以在一个城市的不同地方拥有几个诊所，而其中1～2个诊所的主管医生就是CRNP，他们通常只操作一些简单的医疗行为，如续开常用药、高血压和糖尿病患者的常规随访等。目前，CRNP在美国医院里的作用日益重要。很多专科医生雇佣CRNP做询问病史、查体、收集临床资料等基本工作，最后的决策性工作和CNRP不能胜任的医嘱则由专科医生来做。

三、美国医生的兼职和多点执业

美国医疗界对做份外工作的兼职医生有个很形象的词—“Moonlighting”。意为披星戴月，乘着夜深人静的时候，外出一人劳作，然后尽情赚取外快。当然意思的衍生是白天黑夜都可以的。医生们可以选择到急诊科去值班，或到医院去值班，当然也可以在家戴传呼机给其他的医生或是医院值班。因为医院是24小时服务的，无论是内科、外科、小儿科、妇产科、麻醉科等，都需要有相应的专科的医生来值夜班或节假日的班，即使是开私人诊所的医生也必须24小时值班。白班医生们当然都愿意上，可却很少有人愿意值夜班。美国有几千家医院，有90多万名医生。所以，这种Moonlighting工作的机会有很多，在周末或是节假日更是尤其多。绝大多数医院或私人开业医生的夜班是由本院或本科的医生轮流来值的，偶尔的情况下或节假日才会找别人来代替。

例如你是个内科医生，有个私人诊所，你需要休假，或有紧急情况在1～2周内上不了班，你就可以打个电话给猎头公司，猎头公司与你把价格谈妥后，帮你去全美国找医生来顶替1～2周的班。

美国医疗界有很多兼职的工作机会，医生在上班之余还选择去兼职，一般有以下几种情况：第一种情况，刚刚开业的私人诊所患者来源有限，需要1～2年的时间来建立自己的患者群体。因此，在执业的前两年，这些医生一般都做兼职来贴补家用。去急诊科值班是一个很好的途径。一方面，可以赚到钱，另外还可以把患者介绍到自己的诊所，但前提是必须在最短的时间内赢得患者的信任。当然也可以利用业余时间帮其他的私人开业医生值班。

第二种情况，即便是有正式工作的医生，如果想提高收入，也可以利用休息时间去做兼职。这些医生多半也是毕业不久的住院医生，由于生活开销大（买房、车，偿还做学生时的贷款等），而且体力不是大问题。第三种情况，正式医生可以选择到外地去兼职。

五、美国医生是如何具体行医的

美国医生执业基本上分为私人开业和医院或医疗集团雇佣。患者基本是在医生的诊所看病。医生的诊所可设在医院附近，也可距医院较远，但一般是居民比较集中的地方。医院为门诊患者提供一些大的血液或影像检查项目，其他主要功能是开设急诊室和收住重病患者入院。在美国，住院患者大部分由医院医生主管，而其他专科医生则根据患者病情的需要协同诊疗。大多数情况下，无论全科、专科或外科医生，其行医模式都是诊所行医，平均一名医生每天接诊患者约20例。

美国的私人开业医生和医院的关系是互相依赖的关系。私人开业医生也可以是医院医生，如果选择在患者住院后继续管理，只要私人开业医生申请到该医院的行医资格，就可以到医院去继续诊治该患者。一般是每两年必须再重新申请一次并取得资格。美国每一个医院都有专门的行医质量管理委员会来负责审核每个医生在过去两年的行医情况，由某个专科的主任签字，并通过医院医疗行政管理委员会的审议和通过，最后由医院CEO或医疗院长（Chief of Staff）签发在这个医院的行医资格。一个私人开业的医生可以拥有多个医院的行医资格，无论这些医院是在同一个城市还是在不同的州。医院只是为私人开业医生提供场所来行医，与医生并没有直接的金钱方面的关系。最近由于美国的医疗改革，促使越来越多的医生成为医院的雇员，这个时候医生就是直接地为医院服务了。

多半的医生都是私人开业，他们会一直值夜班，直到退休为止。一般由几个医生商议组成一个夜班周末值班小组，大家轮流来值，也有的医生是单干。

六、美国医生是否有职称评定

在美国，无论是在医院工作的医生还是私人开业的医生并没有普通医师、主治医师、副主任医师和主任医师之分。每一名申请并获得美国各个州政府颁发的行医执业执照的医生即为主管医生（Attending）。

美国的绝大部分医生是没有职称评定的。他们行医一辈子的职业名称就是MD，或者就是主管医生。

美国目前有5627家医院，其中10%左右是医学院附属的教学医院或独立的教学医院。在这些教学医院或医疗中心工作的医生，如果其工作涉及教学或科研，还是会有职称评定的。

在教学医院工作的医生，一般薪水比在其他私立医院工作或私人开业的医生低。但他们工作可能相对轻松一些。因为在医学院附属医院以外工作的医生实际工资高于在附属医院工作的医生，这就间接地鼓励更多的医生到小医院，尤其是到基层的医院去工作。在教学医院工作的医生中，一部分是科学家，他们的职责包括科研、教学和行医。另一部分医生是教学加行医，最常见的就是带住院医生的医生，他们也可以有教授职称。有些教学医院称这部分医生为教授，有些教学医院会在教授前面加上“临床”二字。然而，每个人的时间和精力都有限，临床、科研和教学全能的“三面手”（Triple-Threat）现在越来越少，大部分医生最多只能着重于一两方面的任务。如果科研型医生的大部分时间都在搞临床，或临床型医生的大部分时间都在做实验和写文章，就会错失晋升机会。

十二、浅谈美国的医患关系

在美国，患者住院后，医院会配有专门为患者服务的工作者（Patient Advocate），他们的工作是和患者进行良好的沟通。每个患者入院后都会收到一个小册子。这个册子里除了有对医院的介绍以外，还列有患者服务工作者的电话号码。在住院的过程中，患者或家属可以随时拨打这个号码，通过患者服务工作者达到和医生、护士及医院沟通的目的。例如，患者如果对医生或护士有不满，可以向这些服务工作者汇报，然后服务工作者会和相关的医生或护士联系，并进一步改进。在这方面，作为一个医护团队，一个医院，保证患者满意度和医院的信誉非常重要，因为大家是一个整体，各个部门需要通力合作。但是，在通常的情况下，如果医生接到了投诉，会自己冷静地复习病案，然后找一名医生同事，请他来接诊这位患者，并且尽量完整地和这位同事医生交接病情，同时也和这位接手的同事说明被患者/家属炒鱿鱼的原因。除此以外，患者还可以直接向每个州的医生行医执照委员会举报某位医生。如果患者的举报可信，州医生行医执照委员会也会展开对某个具体的医生的调查。最后一种患者申述的方式，也是大家都不愿意见到的方式，就是患者找律师控告医生或医院，然后打官司，走法律途径，最后交由法庭对医生或医院的行为来做出裁决。此外，美国的每个医院都有行医质量管理委员会，它也会对经常收到投诉的医护人员进行询问，督促他们在以后的医疗服务中不断提高和改进。

美国住院患者的十大愿望如下：1.让我睡个好觉。2.护理站保持在低噪音水平。3.不要把我的个人物品给弄丢了。4.进入我的房间时请敲门。5.及时更新我的病房的白板上的内容，包括医护人员的名字和当天的治疗计划。6.如果我的疾病情况有变化时，请及时与我或者我的家属进行沟通。7.保持我的房间的清洁。8.倾听我的诉说而且专注于对我的诊疗。9.帮助我熟悉房间和医院。10.请保持专业的精神。

医患沟通（Doctor-Patient Communication）是指在医疗实践中建立有效的治疗性医患关系，实际上是医疗实践的核心，也是一门医学艺术。良好的医患关系是提供高质量医疗服务的重要一环，反之则会招致患者不满意或投诉。

医患沟通的重要性不仅在于可以减少医患纠纷，更重要的是能确立医患互信，这对提高诊治质量有极大的帮助。美国Kaiser医疗集团的医生每年都需要有5小时这方面的专门训练。

有效的医患沟通是医疗实践的核心和艺术。沟通有三个基本目的，即建立良好的人际关系，有利于医患交换信息，以及帮助患者做出最佳的决定。

良好的医患沟通可以帮助患者调整情绪，理解医者给予的医学信息，也能帮助医者发现患者的需求、感觉和期待。患者满意的医患沟通常常能表现为患者对医者的诊断和治疗计划的信任，也表现为患者更能遵医嘱治疗。

为什么医患沟通会出现问题？一方面是因为患者本身的紧张和担忧造成的，另一方面是由于医者因担心被投诉、遭遇言语和身体的伤害或患者期待过高，而处处警惕。

医患互动是一个复杂的过程，医生在与患者讨论诊断、预后、治疗目的、预期及治疗时，很有可能出现沟通不良。有经验的医者会尽量让患者全程参与讨论。如果医者不愿与患者讨论他们的情绪和社会因素对疾病的影响，这种医者规避行为（Doctor AvoidanceBehavior）就会影响患者疾病的诊断和康复。有经验的医者也可以注意到，这些医者的行为会阻碍患者说出他们所关注的问题和期待。同时这些医者对患者解释不够充分，也可能造成患者不能正确地理解医生的意思，从而有可能导致治疗失败。再者，现代的社会，越来越多的患者要求有更多的知情权，而且他们不愿意简单地被支配和被动接受治疗，他们希望知道得更多，并希望主动地参与到治疗中来。

如何改善沟通技巧？沟通的技巧与医者的个人风格和内涵相关。但是好的习惯也可以逐步地养成。首先，医者应该学会耐心地倾听，对患者要有充分的同情心，提问最好是开放式的。其次，医者应该尽量避免打断患者的描述，以免遗漏重要的信息。最后医者应该给患者足够的时间提问题并耐心地回答，这是良好的医患沟通的几个最基本的步骤。同时也应该认识到，医者也不是先天就具备良好沟通能力的，他们也是在实践中逐步学习和慢慢积累的。他们既可以自学，也可以参加各种有关的培训。有研究表明，医者也可以通过培训而达到提高沟通技能的目的，患者的反馈（Patient Survey）则更能帮助医者修正沟通技巧。

在美国广泛使用的门诊增强医患关系的四个习惯模式。1.好的医患关系应该在开始就尽快建立与患者的联系，诱导患者说出他们关心的问题，设立此次门诊的计划。

2.引导患者说出他们的期望。

3.对患者表现同情心，接受患者的情绪，加深了解，确立互信，帮助医生做出更好的诊断，尽量避免说“不”。

4.最后，给予患者诊断信息和简单的科普知识，让患者参与诊治和做决定，并做小结。

10个具体的步骤来提高医患交流技巧

1.医生要专注于患者，不在和患者交流时填表或打电话。

2.先认真地听患者讲，再重复地询问，这样不至于遗漏重要的细节。

3.注意给患者提供足够的个人空间。

4.仔细地观察患者，注意患者体态的改变，以及由此反映出来的潜台词。

5.医生自己的体态举止也很重要，尽量和患者坐在同一水平，并保持对视。

6.保持中立的态度，不对患者做道德方面的评判。

7.提问时，用广义的问题，例如，“你现在感觉如何？”而不是问“你哪里痛？”8.给予患者关爱，让患者感觉你值得信任，告诉他们有问题可以随时再找你。

9.注意谈话时的措词，尽量用正能量的词，而少用负能量的词。例如，“你的检查结果一切都挺好的”，而不用“你的检查结果没有什么不好的”或“你的检查结果都没有问题”；又如，在和患者谈论药物副作用时，说“如果你发现了这个副作用，一定要给医生打电话”而不是说“如果你发现了这个副作用，就会很危险，就很严重了，你要马上给医生打电话”。

10.医生也要学会掌握谈话的时间和分寸，如果患者谈话离题了，要学会把患者再引回到最初的话题。

和患者进行有效的沟通并保持良好的医患关系是美国医院医生的基本能力。医院医生（Hospitalists）通过多种方式从不同的层面与患者、家属、其他医务人员、行政管理人员进行沟通交流，其根本目的是通过多学科小组有效地对患者进行宣传、教育和安慰，并提供使患者及其家属参与以患者为中心的医疗计划。有效的沟通对于医院医生促进有效、安全和高质量的诊疗、减少间断医疗至关重要。医院医生在患者被收住入院的那一刻起，就主导促进和改善团队成员间的相互交流，促进患者出院后与家庭、家庭医生和长期护理院对接医生的交流，以保证诊疗计划的顺利完整。在全美各地的医疗机构，医院医生和他们的团队成员正在有意识地努力提高患者的满意度。各个医院管理部门也非常重视医院医生的再教育，并专门设立多种课程以涵盖相关的内容，例如：①如何处理有难度的患者；②改善患者体验的各种诀窍；③提高医务人员解答能力的诀窍；④帮助提高患者理解力的诀窍等。

美国医院的患者出院后会随机地收到患者住院满意度调查机构（Press Ganey）的电话调查。他们问患者4个问题：

①你在住院时，医生是否对你表示足够的尊重？

②医生是否耐心和认真地听你的倾诉？

③医生是否认真地回答了你的问题？

④医生对你的问题是否解释得清楚？

改善住院患者体验的10个小诀窍

1.查房时介绍你自己和在场的团队里的每个人，并请患者介绍所有的来访者。

2.在查房诊治每个患者时应该坐下来交谈，使患者看出你的诚意和真心，感觉到你愿意花时间关心他们并为他们服务，这种体验将大大地改善患者对你的印象。

3.感谢患者给你机会让你来帮助诊治他的病情。

4.由于没有患者真正愿意住院，所以你可以说一些表示歉意的话，如“很遗憾在这样的场合见到你”“很遗憾你在这里住院”。

5.让患者知道你关心重视他的病情，而且承诺会把他照顾得非常好。

6.了解一些可以帮助你诊治的患者的背景。

7.如果你是主管医生，你可以这样说，“你在这里会看到许多其他人，但我是你的主管医生，我会协调你的整个治疗方案，所以，除非我直接告诉你，其他的消息请不要轻信”。

8.采用“复述法”（Teach-Back Method），即你先把重要信息解释给患者，然后让患者用自己的话把它说出来。这将给你机会了解患者的理解程度，并了解到是否有不准确之处。然后再帮助患者纠正任何不明白的地方。

9.在适当的时候，你可以触及患者的肩部、手或腿，这样可以让患者觉得你更有人情味。

10.确保你在离开房间前回答了患者的所有问题。通常我们用的是“你还有什么问题吗？”“我现在还能为你做点什么吗？”。

国家质量保证委员会（National Committee for QualityAssurance，NCQA）是一个私立的非营利性机构，成立于1990年，主要帮助全美的医疗机构提高医疗和健康质量。

NCQA制定了知名的评价标准—医疗效果数据和信息集合系统（The Healthcare Effectiveness Data and Information Set，HEDIS）。全美国90%以上的医疗机构及健保系统都采用这个系统，它包括五大方面和81个测量指标。NCQA认证医保系统旨在保证患者能够得到最好的治疗。由NCQA对已经达标的医保系统颁发证书，评价标准在将来还会不断提高，以保证医保系统能够持续地提高医疗质量。

NCQA每年发布针对全美医疗机构及保健公司的年报（Consumer Report）（可参考2014 HEDIS）。全美国的医疗系统依据年报进行星级评比，同时也包括公立和私立商业保险机构的评比。

美国医疗体系的复杂及多样化，堪称世界之最。其监管体系也相当复杂，包括政府及非政府监管体系，政府监管包括联邦和州两级。医疗服务监管对象非常广泛，涵盖保险公司（保险计划）、医院、诊所、实验室、医生学会、疗养院及家庭医疗服务机构等。美国目前非政府监管机构多于25家。最知名的是已经有30年历史的美国医疗机构认证联合委员会（The Joint Commissionfor the Accredition of Healthcare Organization，JCAHO）。JCAHO是美国国内实施医疗机构评审的专业组织，也是美国乃至世界上历史最悠久的、最大的医院评审机构。JCAHO名称的正式使用是在1951年。

二、有效沟通可以明显减少医疗错误

医疗错误（Medical Error），又称医疗疏失、医疗失误。通常指“可以避免的、在行医过程中出现的差错，以及由此可能对患者造成的不良后果”。通常是由人为的不精准或者错误诊断、错误治疗造成的。如果医疗错误造成了患者的伤害或者死亡，这种医疗错误就称为医疗事故。有证据显示，美国医疗错误是仅次于心脏病和恶性肿瘤造成死亡的第三大原因。

美国医院每年由于医疗差错造成的死亡人数约98 000人。

通过标准化的医生交班程序可以减少医疗错误。

住院医生学习在做口头或者书面交班时使用以下的助记符号：“I-PASS”。

I=Illness Severity Assessment，即对患者疾病严重性的评估：简要的临床描述。

P=Patient Summary，即患者病情小结。小结至少应该包括以下3个方面：总结性陈述患者入院的主因、患者的住院过程、进行性疾病的评估和积极的治疗计划。

A=Action List，即治疗对策清单：交班时清楚交待需要做的事情和不需要做的事情。

S=Situation Contingency Plan，即对紧急情况的应对计划：交待紧急情况下的应对计划。

S=Synthesis by Receiver，即接班者小结：让接班者复述患者的病况，如有差错，交班者应该给予及时的纠正。

三、美国CDC对疫苗的监管

虽然美国是一个高度商业化的社会，但疫苗的监管却是完全由政府机构来控制，具体由美国疾病预防控制中心（Centers forDisease Control，CDC）监管。CDC监管的主要内容是保证高质量疫苗的研究，确定在哪些情况下疫苗会产生反应，以及帮助发现可预防的危险因素，最后通过公共监测系统来探测疫苗的副作用。

医生在接诊患者时，最主要的还是听患者的主诉。现代医学虽然有各种检查，并不能说明患者有什么疾病，却很容易造成过度检查和医疗。

患者在体检前的准备工作非常重要，只有患者对自己的情况最了解，如果准备妥当，有利于医生有针对性地检查，就可以事半功倍。体检时，患者应该准备好主诉，并带上常用药（包括非处方药），且应该尽量了解自己的家族史。流水作业式体检极易造成过度诊疗。

患者和医生只关心是否有疾病，而忽视正确的生活方式的养成。检查清单应包括筛查项目，讨论生活习惯（如烟酒、运动），了解免疫预防注射史。

【由USPSTF指南谈筛查】

美国预防服务工作组（United States PreventiveServices Task Force，USPSTF）制定的指南

推荐对家族有乳腺癌易感基因BRCA1或者BRCA2的女性筛查以上易感基因，若易感基因阳性应做基因咨询（B级推荐）。

乳腺癌筛查：

对于40～49岁女性，医生应告知其关于乳腺癌筛查的利弊（C级推荐）；对于50～74岁女性，每两年做乳腺钼靶X线检查（B级推荐）；对于年龄≥75岁女性，不推荐筛查，因无足够证据证明筛查有利（Ⅰ级推荐）。

对所有女性，均不推荐乳房自检（D级推荐）。

对于≥40岁女性，不推荐临床医生乳房检查，因为无证据支持检查有帮助（Ⅰ级推荐）。

不推荐数字化乳腺钼靶或乳腺MRI替代普通胶片乳腺钼靶，因无证据支持有更多的普查价值（Ⅰ级推荐）。

宫颈癌筛查：

推荐21～65岁女性，每3年进行宫颈涂片检查。

30～65岁女性，推荐每5年进行宫颈涂片检查加人乳头状瘤病毒（HPV）检查。（A级推荐）

肺癌筛查：

推荐55～80岁、吸烟史为30包/年（包括目前仍在抽烟和在15年内戒烟）的人群，每年进行低剂量胸部CT。但若戒烟超过15年可停止筛查。（B级推荐）

结肠直肠癌筛查：

推荐50～75岁，每年进行大便潜血检查，或每5年乙状结肠镜检查，或每10年全结肠镜检查（A级推荐）。

推荐≥65岁有摔倒风险的人群做骨质密度筛查。

二、倡导科学有益的健康生活方式

已经被科学反复证实的有益健康的生活方式，例如：①不吸烟，也尽量避免吸二手烟；②适宜时一天喝两三杯咖啡或茶；③有计划地进行有氧运动和户外活动；④积极地尽可能地参与各种群体娱乐活动，如打牌、唱歌、跳舞，以舒缓生活压力等

已经有充分科学依据的有益的生活方式，比如健康的饮食和充足的睡眠等

在众多健康饮食模式中，有两种饮食方法最值得推荐。

第一种饮食方法是DASH饮食（dietary approaches to stophypertension，即用饮食方法控制高血压）。主要内容包括：高份量的水果、蔬菜、全麸谷物、植物蛋白；低脂肪，同时避免饱和脂肪酸和反式脂肪酸；低红肉和少高糖食物，低盐；不抽烟和不饮酒。

第二种饮食方法是地中海饮食（mediterranean diet）。地中海饮食也强调每餐都应有蔬菜，限制高脂、高肉和牛奶。

高质量的睡眠能让人体的免疫系统正常运转。长期睡眠不足会让人缺乏警觉性，注意力难以集中，也难以一心多用，同时言语记忆能力也会下降；长期睡眠不足的人在判断力和情绪控制方面会出现更多认知能力的问题；如果睡眠时间少于7小时，机体患感冒的可能性是其他正常睡眠人的3倍。

长期睡眠不足会使瘦素（Leptin）水平降低，饥饿素水平升高，让人体的饥饿感会更强烈，从而刺激饮食增加，最终让人体变得更胖。

均衡饮食的成年人，每日服用多种维生素没有必要。

高饱和脂肪酸食物以及富含胆固醇的全脂牛奶还是会增加血管粥样硬化的发生。非富含饱和脂肪酸但富含高胆固醇的食物，如蛋黄、贝类海鲜，还是应该限制摄入。绝大多数的研究（非利益相关者赞助）仍表明，食用过多的胆固醇，更可能引起高胆固醇血症及动脉粥样硬化。

“少量饮酒有益于健康”这一说法目前在学术界还存在一定的争议。

从长寿的角度，建议“尽量不饮酒，甚至不少量饮酒，决不过量饮酒，杜绝酗酒。”

三、美国患者的术后康复

在美国，患者一般在两个地方接受手术：一个是医院，另外一个就是遍及全美的独立于医院之外的各个日间手术中心。医院的手术患者一般是需要住院的病情严重的各类外科疾病患者，例如，阑尾炎、肠梗阻、肾结石、脑出血、脑肿瘤、妇科肿瘤，以及骨折手术、心脏搭桥等需要手术的患者。而日间手术中心一般是做择期手术，例如，各类胃肠镜、腹股沟疝气修复手术、简单的妇科手术和一些活检手术等。接受日间手术的患者一般病情较轻，手术后在观察室停留几小时后，如果没有并发症，就会被家属接回家。

患者因为外科疾病需要入院，或在住院过程中需要手术，则在医院的手术室接受手术。术后根据其具体情况，外科医生会决定患者是收住入院回到一般的病房，还是需要留在重症病房观察几天。回到一般病房的患者，医生会开具医嘱让其在可能的情况下尽早地下床，同时也会让物理治疗师（therapist）来参与其治疗和康复，鼓励患者下床行走，帮助患者活动四肢，以预防术后血栓、术后肺炎、术后肺不张等手术并发症。与此同时，外科医生也会让社会工作者来参与患者下一步的康复治疗计划。由于美国的医疗保险公司是根据病种而不是住院时长来向术后患者收费的，所以医院和外科医生都希望患者在可能的情况下尽快出院。医院和医生能在保证医疗质量的基础上尽快地帮助患者康复，同时又能安全地送患者出院，这就关系到美国医院常用的增强术后恢复计划，即ERAS计划。

增强术后恢复计划（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是一种多模式的围术期综合诊疗路径。其目的是通过评估和干预手术风险，优化治疗共患病，包括心血管、呼吸系统和（或）肾脏疾病，同时维持患者在围术期重要脏器的功能，了解和处理患者存在的社会和行为因素，如非法药物的使用情况，以及对吸烟和酒精的依赖等，减少患者因手术产生的严重应激反应。

美国大多数的医院都有一套完整的“术后肺功能康复径路”，包括以下几个方面。（1）鼓励患者尽早下地活动，每天两次，有助于患者肺功能的恢复，并改善心肺功能，还能促进睡眠，保持肌肉的张力，同时也能帮助尽快恢复肠道功能。（2）鼓励患者用诱发型肺计量器（Incentive Spirometry）进行深呼吸锻炼，有助于肺的扩张和呼吸道的清理。（3）建议患者每天刷两次牙，用抗菌漱口液漱口，以减少唾液中的细菌。（4）大多数时间，应尽量保持床头抬高30°，避免躺着进食，尽量鼓励患者坐在椅子上进食，可避免误食误吸。（5）如患者有进食管道，如经鼻胃管或经皮造瘘胃管，应注意保持胃管位置正确，避免误吸。

ERAS计划的推行有效地增加了手术成功率，大幅度地减少了患者的住院时间，改变了外科实践的基本原则，增加了围术期的营养要求，并减少了手术后功能性肠梗阻的发生率（Bona S等，2014）。

尽管手术只需要几小时，康复却需要几周或几个月的时间。

美国的医院和医生对术后患者进行准确地评估，协助安排患者到合适的康复中心去继续诊疗就非常重要。较严重的患者可以去短程或长程康复中心去继续接受治疗，病情较轻的患者可以出院后在家里接受家庭物理康复治疗。

美国大约有15 000个配备有专业护士的全日制康复医院。这些康复医院具体分为以下3种。

第一种是长期康复医院（Long-Term Acute CareHospital），这些医院接受需要在医院继续住院25天左右的患者。

第二种康复医院（Acute Rehabilitation Hospital）是独立的短期康复中心，主要接受骨科、脊柱手术后患者的康复治疗，也接受脑卒中、虚弱患者等。

第三种是配备有专业护士的护理院（Extended Nursing CareFacility，or，Skill Nursing Facility），分为短期或长期护理院。

上述的这三类康复医院都会有医生定期到医院查房，并处理患者的一般医疗问题。同时也进行伤口护理、物理治疗、功能性康复治疗。这几种康复医院也能提供如输液、静脉滴注抗生素、肾透析治疗等。只要患者有需求，长期康复医院还能够提供呼吸机服务。多数康复医院的患者都能在两周左右出院。如果患者通过上述康复治疗还不能完全恢复，则在患者出院时安排家庭物理治疗师服务。另有一部分患者离开康复医院后去“长期护理院”继续接受物理治疗等。一般情况下，患者出院两周左右，还需要到手术医生的诊所接受随访。

如果患者不需要去康复医院，可以选择家庭物理治疗师定期提供医疗服务。他们的工作报酬也是由患者的医疗保险公司来支付的，治疗一般持续1～3周，具体物理治疗时间的长短是由患者的病情和保险公司能够提供的时间来决定的。

美国医患沟通在围术期的整个过程中都保持良好。

医院和医生还会根据术后患者的具体情况，通过如营养科、康复科等多学科的合作，在保证医疗质量的基础上尽快地帮助患者康复，同时顺利、安全地送患者出院或去康复中心接受进一步的康复治疗。

人一生中得高血压的概率是90%在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时开始药物治疗，将血压降至SBP﹤150mmHg和DBP﹤90mmHg作为目标值

降压治疗的主要目标是达到并维持血压目标值。

患者如果初次筛查血压高达180/110mmHg，则可直接作出高血压的诊断。无需再做其他形式的监测方法。

如果反复测量结果显示患者血压仍高于140/90mmHg，即可作出高血压的诊断。

二、2型糖尿病的诊断与治疗

糖尿病若未能良好控制，就可能造成许多并发症，如心脑血管疾病、慢性肾病、肾衰竭、下肢感染、截肢、眼病、失眠，甚至过早死亡。

三、他汀副作用听专家怎么说

他汀类药物能明显减少有心脑血管疾病风险患者的心肌梗死、卒中及早死的风险。

五、为什么美国不推荐小于2岁的儿童服用非处方口服复方感冒药

美国不推荐2岁以下的儿童口服非处方口服复方感冒药（Antihistamine Decongestant Analgesic），相关医学证据如下。普通感冒是最常见的病毒性上呼吸道感染，虽然大概有200种不同的病毒可引起这种疾病，但它是一种自限性小病，绝大多数患者可在3～5天开始好转，病程通常持续10～14天。主要症状有卡他性鼻炎、低热及肌肉酸痛。

婴幼儿感冒发热可单纯使用解热镇痛药，鼻塞可用盐水洗鼻加小吸管抽吸鼻涕，并大量补充水分

六、母乳喂养，这几点你需要了解

母乳喂养对母婴都有好处。母乳的营养对婴儿是最理想的，它提供了几乎所有的维生素、蛋白质及脂肪；且母乳最容易吸收，其中含有的抗体可以帮助婴儿抵抗感染，母乳喂养可以降低婴儿哮喘及过敏的危险；完全母乳喂养6个月，婴儿患中耳炎、呼吸道感染和腹泻的比例降低，住院和就医次数也减少；母乳喂养还可以增进母子关系，减少婴儿猝死综合征（SIDS），可使婴儿的智商更高，尤其是早产儿。母乳喂养对母亲也有利，它可以帮助母亲恢复正常体重，减少乳腺癌及卵巢癌的患病风险，也能减少母亲停经后的骨质疏松症风险。大部分专家推荐，完全母乳喂养6个月，随后母乳喂养加辅食到1岁。

七、我们与微生物的战争

因为利润太低，现在所有大药厂对发明新型抗生素并不是十分感兴趣。因为抗生素不像其他治疗慢性病的药物有广大的市场，它只能用于特定的患者，而且使用期限很短。

细菌耐药的问题不仅是针对个别社区或个别的人，它完全可以发生在每个人身上。如果我们不合理地使用抗生素，则某个人身上产生耐药性大肠埃希菌并终身携带是完全可能的。

九、急性上呼吸道感染抗生素的使用

上呼吸道感染是非常常见的疾病。对有些疾病，如上面所述的急性会厌炎、儿童急性中耳炎、链球菌扁桃体炎及百日咳型支气管炎等，应尽早使用抗生素。对于细菌感染引起的上呼吸道感染，还需要深入鉴别区分，合理且及时地使用抗生素，如对持续性鼻窦炎，若临床观察无好转，可考虑及时使用抗生素。

肿瘤标志物（Tumor Marker）是由肿瘤细胞（包括癌细胞）或其他细胞合成释放，或机体对肿瘤或某些良性状态的反应而分泌的物质。

比肿瘤标志物具有更广泛概念的词汇是生物标志物（Biomarker），当一些生物标志物和肿瘤相关，并被应用于肿瘤的检测和诊断时，这一类生物标志物也可以称肿瘤标志物。

大多数肿瘤标志物是蛋白质，也可以是糖类和酶类。肿瘤标志物也可以在血液、尿液、粪便、肿瘤组织或其他组织液及体液内，通过化学、免疫学以及基因组学等方法检测到。

目前临床常见的肿瘤标志物

1.糖类抗原125（CA125）

2.前列腺特异性抗原（PSA）

前列腺癌是一个很特殊的疾病，近半数前列腺癌属于低风险，绝大多数患者并不会死于前列腺。由于弊大于利，美国预防服务工作组（USPSTF）不主张对正常人群进行筛查。美国疾病预防控制中心（CDC）主张对适合人群进行筛查。

3.甲胎蛋白（AFP）

4.癌胚抗原（CEA）

5.糖类抗原19-9（CA19-9）

6.糖类抗原15-3（CA15-3）

7.降钙素（Calcitonin）

8.甲状腺球蛋白（Thyroglobulin）

9.核基质蛋白22（NMP-22）

10.CD20

11.β2微球蛋白（Beta-2 Micro Globulin）

12.ALK基因

13.BRCA1/BRCA2基因

14.费城染色体（Philadelphia Chromosome）

15.雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）

16.人附睾蛋白4（HE4）

17.KRAS基因

18.程序性死亡细胞-1（PD-L1）

由于个体差异的存在，并不是所有肿瘤患者都会有肿瘤标志物水平的升高。也不存在针对所有肿瘤的万能标志物。如果要筛查某一疾病，尤其是肿瘤，最基本的条件就是这种疾病的发病率要高，否则这种筛查的结果一定会造成过度检查。即使影像学检查显示无肿瘤，不准确的肿瘤标志物检查结果也会对无医学常识的患者造成很大的精神负担。

如果体检人员能够满足下列三项中的任意一个，则可以进行肿瘤标志物的检查。

1.具备促进或导致肿瘤发生、发展的高危因素，如肿瘤家族遗传，长期不良的饮食习惯，不良的生活、工作环境。

2.具备肿瘤的临床表现，如痰中带血、黏液脓血便、绝经后阴道流血。

3.其他辅助检查结果，如彩超、CT、MRI等检查结果提示或怀疑有肿瘤者。

三、前列腺癌的诊断

在美国，前列腺癌是最常见的恶性肿瘤，位居男性死亡原因的第2位。每6位男性中就有1人患前列腺癌。

在美国，已发现的前列腺癌近半数是低风险癌。绝大多数低风险癌患者是死于其他疾病。

如果不用现代医学精密的检查，大多数低风险前列腺癌根本就不会被发现。

男性前列腺癌发病率很高，终身患前列腺癌的危险是14%。约半数前列腺癌是低风险癌，5年生存率为99%。对这些低风险前列腺癌进行过度医疗会有副作用及并发症。

如果患者决定筛查PSA，需要对其做长期监测。出现以下情况，前列腺癌的危险有可能增加，必须做进一步的检查：

①PSA值1年增加2倍；

②PSA值1年内增速超过0.35ng/ml；

③PSA高于正常值（2.5～4ng/ml）。

相对年轻的患者（50～65岁）患高风险前列腺癌的比例较高。

PSA应用于临床筛查前列腺癌已有25余年，该检测敏感性和特异性均较低，但是目前还没有证据提示PSA增高到某一水平时必须采取前列腺活检。

前列腺癌筛查的弊端包括：①前列腺活检的诸多副作用；②过度诊断和治疗；③由于PSA升高导致患者对患恶性肿瘤的忧虑。

已有资料显示：

1.有一半经过PSA筛查而诊断的前列腺癌患者在一生中都没有因为恶性肿瘤引起不适症状。

2.经PSA筛查而诊断的恶性肿瘤患者中，80%～85%的患者选择“临床观察”，且在确诊后15年内并非死于前列腺癌。

3.根治性前列腺摘除的副作用包括围术期并发症、勃起功能障碍及尿失禁。

4.放射治疗可导致急性毒性反应，包括尿急、尿痛、腹泻和肛痛，迟发毒性反应包括勃起功能障碍、肛门出血和尿道狭窄。

5.尽管在各种指南之间存在有不同的地方，但没有学术协会建议常规PSA检测。反之，所有学会都推荐由医患之间共同讨论后决定是否做PSA检测。

6.70岁及以上必须停止PSA筛查。

四、结直肠癌的筛查

人的一生中有5%的风险患结直肠癌。90%新病例是50岁以上的患者，如有一级亲属患此癌，则风险增加2～3倍。

结肠镜是结直肠癌筛查的“金标准”，这项检查具有检查与治疗的双重功能，医生除了可在检查时取组织标本做病理检查，同时还可以去除结肠息肉（腺样息肉是癌前病变）。如果患者有1个直系亲属60岁前得结肠癌或腺样息肉，或至少2个旁系亲属得结肠癌，则这类患者是高危人群，应推荐从40岁开始进行结肠镜检查。

五、美国家庭医生对乳腺癌的筛查推荐

美国1/8的女性可能得乳腺癌，1/30的乳腺癌患者死于该疾病。

美国平均风险人群（Average Risk Population）评估基于年龄段，未来5年平均患乳腺癌的概率：45岁女性为0.6%、50岁女性为1.3%、60岁女性为1.8%、70岁女性为2.2%。

美国整体乳腺癌5年生存率已超过93%，其中0～Ⅰ期是接近100%、Ⅱ期是93%、Ⅲ期是72%、Ⅳ期是22%，Ⅰ期以内的检出率大于80%。

六、从最新医学证据探讨碘与甲状腺癌的关系

碘缺乏是造成甲状腺癌的危险因素，尤其是甲状腺滤泡癌，碘缺乏也可能会引起甲状腺未分化癌。

在高摄碘地区（如夏威夷，冰岛），也有医学证据发现甲状腺癌的发病率和死亡率会增加。

碘是合成甲状腺激素必不可少的元素，对人体甲状腺功能的正常发挥非常重要（Surk MI，2016）。为了合成足够量的甲状腺素（T4），甲状腺每天必须吸收约52μg的碘。当碘摄入量长期﹤20μg/d，机体将发生严重的缺碘。碘的获得可以通过服用天然含碘食物，如鱼、海鲜、海带、一些饮用水，以及生长在富含碘足够量的土壤中的蔬菜，也可以从添加了碘的食物如碘盐中获取。由于在牛饲料中加碘和乳制品行业使用含碘的乳房清洁剂，因此，牛奶也是人体摄入碘的一种来源。天然的海盐只含有小量的碘。膳食碘以碘化物的形式被人体吸收后，会迅速地分布于细胞外液，这里也会包含有从甲状腺释放的碘化物，以及由甲状腺外脱碘的甲状腺原氨酸。随后碘会离开细胞外液被转运进入甲状腺而参与甲状腺素的合成，多余的碘最后通过尿液排出。

人体每日碘摄入的推荐剂量：正常成年人为150μg，妊娠期女性为220μg，哺乳期女性为290μg，1～13岁儿童为90～120μg。美国人平均每日碘摄入为150～200μg。美国含碘盐的含量是每克盐含有76μg碘。

世界卫生组织（WHO）对碘摄入的推荐，婴儿到5岁儿童：每天90μg；6～12岁儿童：每天120μg；≥12岁儿童和成年人：每天150μg；怀孕和哺乳期间：每天250μg。

高碘或慢性碘过量可能有造成甲状腺癌的风险，但是缺碘会引起更多的普遍危害（Utiger RD，2006），所以临床上宁愿承受一些碘过量的风险，以避免缺碘造成的身体危害。高碘是否会引起甲状腺癌，目前还没有确切依据。

建议大众根据所在居住地区的情况适当地使用含碘盐。

“不复苏”医学术语是Do Not Resuscitation（DNR），或NoCode。它表达了患者在心跳停止，没有自主呼吸的情况下，不愿意接受心肺复苏治疗的愿望，即患者选择在心跳或呼吸停止的情况下接受死亡的后果。它可以出现在患者的生前预嘱（Living Will）中，也可能出现在医生的医嘱中。

缓和医疗（Palliative Care）是一种多科学合作的，旨在提高任何年龄、任何重症的患者及他们家庭生活质量的医疗服务。

针对垂危（如仅剩6个月生命）患者时的缓和医疗即称为临终关怀（Hospice）。

美国目前临终关怀的标准包括：患者的预计寿命在6个月或6个月以内，而且患者愿意放弃所有的治愈性治疗。

二、美国新型的生命晚期医护计划：POLST

生命晚期医护计划（Advance Care Planning，ACP）是一个由患者、家属及相关医务人员一起决定的反映生命晚期患者的健康目标、价值和信仰的医护计划。医生有责任帮助患者探讨各种不同的治疗方式。基于对各种治疗利弊的分析和患者自己的人生价值，医生将帮助患者选择适合自己的治疗目标。美国用于医疗决定的有关生命晚期医护计划的文件包括：晚期预嘱（Advance Directive），健康决定全权委托书（the DurablePower of Attorney for Health Care）和生前预嘱。

POLST计划详细描述了由医生签署的针对重症患者的治疗医嘱。该医嘱反映了患者对各种治疗的选择，也体现了对患者意愿的尊重。

POLST的目的是给“生前预嘱”以补充，而不是替代“生前预嘱”。二者的区别在于：“生前预嘱”是描述了患者对治疗的愿望和需求，而POLST是医生的医嘱。医院里护士必须执行医生的医嘱，急诊救护人员必须执行医生的医嘱，而不会执行患者的“愿望”。在患者病情有变化时，若时间许可，必须和患者或法定代理人沟通以保证POLST已适时更新。

三、恶性肿瘤患者临终关怀时的正确止痛

癌痛在恶性肿瘤患者中是非常常见的症状，对于晚期患者症状尤甚。

四、与医院医学相关的美国临终医学进展

“Palliative Care”在中国大陆地区称姑息治疗，而在日本和中国台湾地区则称为缓和医疗。本文把“Hospice Care”译为临终关怀，在中国大陆地区也被称为“安宁关怀”。

缓和医疗团队的服务模式是多学科之间的会诊。在大医院，成熟的缓和医疗团队还包括精心建立的“院内缓和医疗科室”。

如何协调和组织临终患者的家庭会议也是缓和医疗的一个重要组成部分。

家庭会议的策划步骤和实施细则如下。

1.召开会议的目的首先要有明确的目标。

2.开会地点建议最好选择在一个舒适、安静没有干扰且大家能围坐成一圈的房间。

3.参与者如果患者有能力参会，参与者应该包括患者、法定监护人或生前预嘱全权委托人，家庭成员、社会工作者以及与治疗相关的医学专业人员。

4.互相介绍和建立关系介绍自己和其他人；一起明确开会的目标；如果要做特别的决定也需要说明。首先要确立会议的基本规则：每个与会者都有机会提问而且表达看法。不打断他人的发言，明确患者的法定代表人，阐明作出支持性决定的重要性。如对患者或家属不太熟悉，花一些时间认识这些人：询问他们一些有关爱好、家庭及对生命价值的看法等。

5.了解患者及家属对病情的知晓程度“请你告诉我，你对目前的健康状况怎么理解？”请与会的每个人都发言，询问过去的1～6个月患者有哪些健康状况的变化，如功能衰退、体重减轻等。

6.再次向与会者介绍患者目前的健康状况介绍患者目前的健康状况、预后和治疗选择。并按顺序向每位家属了解他们对这些内容是否有疑问。把有关最终决定的相关讨论推迟到下一步。做好应对情绪激动的与会家属的准备。

7.能够自己做决定的患者的相关家庭会议可以问患者“你考虑的最终决定是什么？”可以问每一位家庭成员：“你对治疗计划有任何问题或者有不明白的地方吗？”“你准备好了如何支持和帮助患者吗？”

8.没有决定能力的患者的相关家庭会议按顺序问每一位家庭成员：“如果患者自己可以决定，他最有可能选择什么样的治疗方法？”“你对治疗计划有任何问题或者有不明白的地方吗？”“你准备如何支持和帮助患者？”可以逐一询问每一位家庭成员：“你认为我们必须做什么事情？”询问家属是否想让你离开房间以便于他们家庭内部讨论。如果能达成共识，接第10项；如果未能达成共识，接第9项。

9.如果不能达成共识重新询问各位家属：“如果患者自己可以作决定，他将可能选择什么样的治疗方法？”“你们之中是否有人曾经和患者讨论过在出现这种情况时他会怎么选择？”作为医生，如果认为有可行的最佳治疗方案，要明确地提出，并作出必要的解释。如果不能达成协议，可以再安排第二天随诊会议。尝试进一步讨论：例如，你们的决定是以什么价值观为基础？这样的决定会如何影响你和其他家庭成员？如果还难以达成一致，也可以利用医院其他相关的资源，例如，行政人员和牧师、其他的医生、医院伦理委员会等。

10.小结总结会议中大家的共识和差异，以及最后作出的决定和计划；小心应对没有预测到的结果；明确家庭中有发言权的人是谁，以便以后继续交流联络；最后把会议情况详细地记录在患者的病历里，包括：参会人员、作出的决定及下一步计划；保持医疗团队和家属的密切联系，如有需要继续安排随诊会议。

告知患者他们晚期疾病状态好处有很多。具体主要体现在：

①患者有自己的自主决定能力，这样有助于在患者与家属有不同意见时，容易达成一致；

②当患者知道进入疾病晚期后，他们可以开诚布公地与亲人讨论预后，以便向他们的家属传达自己真实的意愿；

③晚期疾病患者在知道自己的实际情况后，能更积极地参与到自己生命晚期的计划制订中；

④调查显示，让患者知道自己是“生命晚期”，并不会增加患者和家属在做决定时的不协调或不一致。

美国的医院医学（Hospital Medicine）是一门专门研究患者住院后诊断、治疗和康复的学科。

医院医生与传统的医生不一样，他们不看门诊，专职住院患者的医疗和管理。

美国的传统医学由两部分组成：门诊医学和医院医学。

在1996年之前，这两个医学体系是重叠的。传统的医疗模式是以家庭医生（家庭全科和内科）为主导。家庭医生既要看门诊（门诊医学）也要管病房（医院医学）。专科医生也是既要看门诊，也要到医院管理专科相关的住院患者。美国大众一般都有自己的家庭医生，在通常情况下，如果有人生病都会首先和自己的家庭医生预约，然后再去看病。大部分患者的常规医疗处理，在医生诊所就可以完成。家庭医生如果认为患者的病情比较急或比较重，在诊所（或门诊）无法处理，就会建议他去医院急诊室，或建议患者打“911（美国急救电话）”，由急救人员将患者送到医院的急诊室就诊。在传统的以家庭医生为主导的行医模式中，急诊科医生完成评估后，如果认为患者应收入院继续治疗，会打电话给家庭医生商讨病情并提供建议，家庭医生一般都会同意急诊医生的建议，于是患者被收住入院。当然也有部分患者由家庭医生直接从诊所收住入院。无论以哪种方式入院，家庭医生始终都是他们的主管医生，负责查房、办理转诊和出入院等。在住院的过程中，如果患者需要专科意见或特殊检查，专科医生就会被请来参与会诊。家庭医生一般一天查房一次，时间完全凭自己的习惯，可以在早上去自己诊所之前，也可以是午餐时间，或是下午诊所关门之后。家庭医生在自己诊所看门诊时，如果他的住院患者在医院发生了紧急情况，其医疗处理一般通过和主管护士电话联系，下口头医嘱来执行。

没有家庭医生的患者到急诊室看病的一般程序是，先由急诊科医生检查和处置，如果病情较轻，做完检查和治疗后，患者可以回家。如果病情重，需要收住入院，则当天医院内科的值班医生成为患者住院的主治医生，而无论该值班医生属于哪个内科专科。这样也往往会造成胃肠道医生收治心力衰竭患者，肾内科医生收治心肌梗死患者的局面。尽管各专科的医生都会在患者入院后参与会诊和治疗，但是有研究表明，这种情况会导致医院住院费用及患者住院死亡率的大幅度提高。

传统的家庭医生模式，医生不在医院里（not inhouse），不可能随叫随到。

家庭医生们开始寻找一群新型的医生来替代他们在医院里的查房工作。

医院医生是一批经过特殊训练的、专门适用于住院部医疗环境的医生。他们通常更熟悉医院的系统，能熟练地诊疗各种常见的住院部急病，能更有效地和各个专科医生协调，更熟悉住院患者的各种操作，例如，深静脉插管、腰穿、胸腔穿刺和腹腔穿刺等；医院医生也更了解各个护理级别的老人院系统，从而能更有效、更安全地按照患者的身体状况给予相应级别的康复治疗。医院医生还致力于最大限度地优化医疗质量，参加相关教学和研究。

美国目前有医院医生大约44 000人，其工作一般是以小组为单位。一个小型或中等的医院一般有一个医院医生部，由3～20个医院医生组成，平均一组10个医院医生。

大部分医院医生的工作安排是连续工作7天12小时，然后休息7天；有些医院医生连续工作5天，然后休息两天；大约有6%的医院医生专职上晚班，他们也工作12小时，工作7天，休息7天。

专职晚班工作的医院医生的收入会比上白班的医生的工资和奖金高10%左右。

美国的医院，除了行政管理层外（医院的院长CEO大多数是职业管理人，而没有医学背景），还有一个复杂的医疗管理体系。这个医疗管理体系主要包括医疗院长（Chief of Saff），医院各个专科的主任，还包括所有医院专科的各种委员会（Committee）如行医资格委员会、医药管理委员会、伦理和临床试验委员会、医生行医质量监督委员会、医院资源管理委员会、医院交叉感染控制委员会、医疗电子病历和信息管理委员会等。这些不同委员会的作用就是给医院医疗行政管理委员会提供策略，从而最终影响医院董事会对医院未来发展和建设的决策。

医院医学这个新兴医学专业在美国已经崛起，而且在不断地向前发展，它的发展将对未来美国的临床医学带来巨大的影响。美国的医院医生有望成为医院医疗及医院管理的主力军。

曾有医生遇到这样的情况，患者是微软员工，在一次查房中，患者拿着电脑对着Google向医生提了很多问题，医生耐心地向他解释了十分钟，他还要接着继续问。

医务人员应该对大众感兴趣的医疗问题有大致的了解，这样就不至于在患者提问时不知所措。两个网站可供医生们参考：和。

美国执业医生除了找教科书寻求医学答案外，常见的权威信息来源就是医学最新更新（UptoDate）网站，UptoDate是一个付费网站，网站里列有8000个与医学有关的专题，涉及疾病的预防、诊断、治疗和预后等，每个医学专题由专业医生负责写作，内容会随时更新，一般一到几个月每个专题的内容就会更新一次。

UpToDate目前在美国医疗界有很高的权威性。中国国内现在也已经有了它的中文版，相信也正在帮助着很多国内的临床医生。

美国医学图书馆协会（Medical Library Association，MLA）发布了一个值得信赖的医疗健康网站列表，，列有100个网站地址。

介绍UptoDate推荐的值得信赖的几个美国联邦政府申办的网站。

1.Medline Plus—医疗在线，由美国医学图书馆协会创建的网站，主要为一般大众查找医学信息服务。这个网站有所有常用药的资讯，有医学百科全书，有个人健康情况评估指南，医学词典，医学新闻，查找医生途径等。

2.Health Finder—健康查询，这也是一个免费网站，由美国卫生和公众服务部主办，主要为医务人员服务，提供一些可靠的可以介绍给大众的医学知识网站。

3.Health Hotlines，健康热线，是由美国医学图书馆主办的网站，它是一个网络信息中心，列有与医疗健康有关的组织及协会的免费电话，提供英文和西班牙语两种服务。

4.National Cancer Institute（NCI）—美国国立癌症研究所，网站提供给一般大众所有恶性肿瘤的筛查、诊断和治疗的信息。网站同时还是一个完整的恶性肿瘤数据库。

5.Centers for Disease Control and Prevention（CDC）—美国疾病预防控制中心，这个网站给大众提供关于疾病预防的所有信息，不仅包括日常生活中遇到的疾病预防问题，还包括国际旅行所需要掌握的疾病预防方面的知识。网站里面还列有针对去世界上每个国家旅行所需要做的免疫接种或者预防性用药的推荐和指南。

6.US Food and Drug Administration（FDA）—美国食品与药物监督管理局，网站上有关于药品和医疗器材方面的信息，还包括药品召回的通知。

7.National Institutes of Health（NIH）—美国国立卫生研究院，这个网站提供针对患者的有关医疗健康方面的完整信息，如正在进行中的临床试验、医疗热线等。在很多情况下，网站还提供其他联邦政府与医疗健康有关机构的网络链接，方便民众查询。

8.National Library of Medicine（NLM）—美国医学图书馆，这个网站提供遗传学方面的信息、毒理学数据库和其他医学网站的链接。

9.National Guideline Clearinghouse—美国医疗指南大全，网站列有疾病治疗临床指南。

10.US Preventive Services Task Force（USPSTF）—美国预防服务工作组，网站列有联邦政府医疗权威机构对疾病预防方面的指南。

二、新英格兰医学杂志：美国远程医疗现状

从患者的角度，远程医疗的基本目标是增加就医的机会。

选择诊所就诊的患者需要平均20天的等待才能获得约20分钟医生的面诊。

门诊患者以前是定期、有预约门诊服务地看医生，现在就可以通过远程方法方便和频繁地看医生，看医生的方式多种多样，可以运用多种通信途径，也可以看很多不同的医生。未来的医患关系也有可能会发生改变，医生可以诊疗的患者地域越来越广，患者通过远程医疗就可以达到看病的目的。

美国住院医生在远程医疗方面的训练还处于很早期的阶段。

从历史的角度，以往一个人的医疗状况与他的年龄、性别、社会等级、肤色、地域等因素密切相关，这直接地导致了医疗的社会和地域性的极大差别。随着数字化差别的不断缩小、智能手机的广泛运用，远程医疗能够让更多的人得到医疗服务。

Kaiser医疗集团的对患者服务的具体做法如下。

①医生与患者的交流：医生每天都有一定比例的时间与患者交流（也可由患者通过电邮、电话传送信息），医生可使用电邮、电话或视频的方式，通过交流按患者的需求做分诊（如回答问题、处理轻微的小病、安排门诊看医生，或急诊直接引导患者到就近医院看急症）。这一模式由有经验的临床医生来做，分诊非常有效，不仅能提高服务质量，还能避免患者盲目就诊，为患者节省时间和金钱，让他们得到及时和高质量的服务。

②通过以上相同手段对慢性病进行管理，患者不必都要到诊所诊治。

③通过以上相同手段对健康会员做健康教育、疾病预防和肿瘤筛查。

④远程监测患者，尤其是刚出院的患者（如心力衰竭患者），通过这种远程监测，可以提高慢性病长期护理的质量、减少住院率和延长寿命。

⑤方便医生之间的交流，尤其是主管医生或急诊医生与各专科医生的交流。每位医生都配有手提电脑和智能手机，可以直接视频，以及时诊治并提高诊治质量。

⑥Kaiser系统内还有一种非常特殊的远程医疗模式，称远程皮肤科（Telederm），主管医生在门诊看皮肤科病例的同时，可以在门诊使用特殊的照相机（这种相机可以看到皮肤内层，帮助诊断黑色素瘤），然后将这些照片与门诊医生所写的病历通过互联网传送给皮肤科医生，20分钟后，就会得到皮肤科医生的反馈，患者得到及时和高质量的诊疗。

⑦对近期出院的患者，由指定的注册护士联系，帮助患者正确理解目前的用药，而后由互联网转给医生确认。这样可以帮助患者遵医嘱和减少医疗差错。